倪海厦讲伤寒论 辨阳明病脉证并治法(2).docx
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1、倪海厦讲伤寒论 辨阳明病脉证并治法(2) 二二三:阳明病,不吐,不下,心烦者,可舆调胃承气汤。 调胃承气汤是阳明病最浅的第一方,如果病人不吐,代表病人没有少阳证,不下,大便没有,又心烦,胃里面难过,情绪不稳定,过到这种情形的时候,可以给他调胃承气汤看看,大便可能堵在小肠,就是十二指肠下来,近小肠这一段。所以调胃承气汤就是堵在肠子,调胃承气汤里面有炙甘草、大黄、芒硝,芒硝攻坚破瘀,大黄去实,炙甘草让药停在肠胃里面,芒硝把它打散掉,大黄把它清出来。没有潮热、发汗、恶心、燥热,什么症状都没有,只是大便不下,就给调胃承气汤。二二四:阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外
2、欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与大承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。 脉迟,就是病邪往里面跑了,代表肠胃寒冷掉了,虽汗出,不恶寒,代表没有表证了,其身必重,脉迟、身重都是代表病邪往里面走了,病邪往里面走才会有脉迟的现象,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,这就是要攻里以前,要先确定病人有没有外证,如果病人有汗出,可是不恶寒,桂枝汤是有汗但怕冷,阳明热也是有汗,麻黄汤无汗怕冷有喘,这喘和腹满而喘的喘不一样,这几项讲的就是病人没有表证,且病人有潮热;病人有一、潮热,二、不恶寒,三、燥渴
3、,四、腹满,这腹满是大便堵到的腹满,这四项就是阳明证的主证,为确定腹满要做腹诊,如果是实则拒按,譬如在胃的地方,喜按就是虚的,这虚证的腹满是脾脏的关系,属于太阴证。 手足濈然而汗出,如果手脚汗已经出来了,就是胃的津液已经快完了,阳明证如果全身都有汗,就没有关系,但如果是胃的津液快没了的时候,剩一点点津液,只看到四肢手脚上出汗,然后病人有潮热,又没有恶寒,肚子又胀满,张仲景说遇到这种情形的时候,大便已经干掉硬掉了,从这些症状可以判断出来,大肠里面被燥屎堵到了,这时候就是大承气汤证。阳明证本来应该全身有汗,到后来只有手脚有汗,这时候胃已经燥化了,肠胃里面极燥,张仲景在用大承气汤的时候,一定是要等到
4、肠胃里面的津液完全没了,造成大便干燥在里面,才会用到大承气汤,如果只是大便不通不会用到大承气汤,因为大承气汤很峻很强,如果大承气汤吃了还不大便,就是得到大肠癌,除非是寒实,否则没有不下的。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与大承气汤。全身都有汗,微发热恶寒者,这代表有外证,并不是很潮热,代表大便并没有结实在里面,不可以给大承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤,所以从这条辨可以看出张仲景的心态,一定要确定大便整个干燥的,才可以用大承气汤攻,如果潮热没有很厉害,大便没有鞕,用小承气汤就好了。 临床上看小承气汤的腹满,在肚脐下,中极关元一带胀满,小承气汤专门通利堵在小肠里面的,如果进入大
5、肠,会在天枢有压痛点,就用大承气汤,如果堵在中脘建里的地方,就是调胃承气汤,最常用到的就是调胃承气汤,譬如小孩会得到感冒,然后又吃了很不好消化的东西,免疫系统跑到皮肤表面去跟滤过性病毒相抗,这时候肠胃的功能在应付皮肤表面的滤过性病毒,所以大部份的能量都在上面,因而胃的力量减少了,就没有办法正常消化,东西就哽在里面,因为肠胃蠕动不是很好,有时候大便出来的是水,这水是漏出来的,因为肠胃没有吸收,所以从大肠跑出来,身体里面的温度很高,食物在里面容易坏掉,嘴巴很臭,遇到这种情形的时候要去解表不能攻下,就用桂枝汤,利用桂枝汤里面的甘草,再加一点点大黄,一点点芒硝,表里可同时解掉。大承气汤方大黄四两酒洗
6、厚朴半斤炙去皮 枳实五枚炙 芒硝三合 右四味,以水一斗,煮取二物,取五升,去滓,纳大黄,煮取二升,纳芒硝,更上火微煮一两沸,分温再服。得下,余勿服。小承气汤方大黄四两酒洗 厚朴二两炙去皮 枳实三枚大者,炙 右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服,当更衣;不尔者,尽饮之;若更衣者,勿服之。调胃承气汤方大黄四两去皮,清酒洗 甘草二两炙 芒硝半斤 右三味,以水三升,煮取一升,去滓,纳芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。 以中医的解释,调胃承气汤的症状是实而不满,里面有堵到但是没有胀满的感觉,小承气汤的症状是小腹胀满,是没有结硬块的少腹胀满,大承气汤的症状是满而实,三个承气汤都是攻实的:实但没有
7、胀满,只是消化不好而已,调胃承气汤顺顺气就好了,如果是满而不实,少腹胀满,但是并没有结成大便干燥,病人有发热但是没有潮热,给小承气汤就好了,如果到了胀满又实,整个堵在大肠里面,就是大承气汤,因为大承气汤多了芒硝,芒硝善攻坚,把大便打散掉,大黄只能去实无法攻坚,如果只用大黄,没有用芒硝的时候,通出来时病人肚子会绞痛,因为没有用芒硝把燥屎打散,所以芒硝是攻坚用的。 厚朴枳实在大小承气汤中都有,枳实最主要的功能就是可以增加肠子的津液,厚朴能够宽肠,把肠子打开来,能把肠壁和干燥的大便分开来,大便为什么会干掉?就是肠胃的津液没了才会干掉,肠胃的津液没了造成大便也干了,这互相有关连的,所以用厚朴把肠壁打开
8、来,用枳实润泽肠子;如果处方只有大黄、芒硝,没有厚朴、枳实,会把大便硬打下来,很痛的,有加厚朴、枳实两味的大便会很顺的下来,没有感觉的。 张仲景在用大黄的时候,只有两个地方用酒洗,调胃承气汤和大承气汤的大黄用酒洗,小承气汤的大黄没有用酒洗,直接入药,因为调胃承气汤和大承气汤都有芒硝,芒硝又咸又寒,怕芒硝伤到胃,所以大黄用酒洗蒸过,来对付芒硝,大承气汤的煮法,右四味,以水一斗,煮取二物,就是光煮厚朴、枳实,药先煮的就是取它的味重力缓,剂量用法像胖子的体格,大黄四钱,厚朴五钱,枳实五钱,芒硝二钱,一剂就去掉了,十碗煮成五碗,先煮厚朴、枳实,去滓再加大黄,再五碗煮成二碗,纳芒硝,更上火微煮一二沸,撒
9、芒硝上去,微火稍微滚一下就好,所以芒硝几乎是生用,生用的药性非常的急速,药进到肚子里面去的时候,跑最前面的就是芒硝,芒硝把大便打散掉,然后大黄去推它,一扯开来的时候,肠子会痛,厚朴、枳实就上来了,如果同时煮的时候,药性就没有了,芒硝煮烂了变成盐巴,性就没有那么强,平常吃的粉剂,只是中承气,大黄如果用酒泡过再入药,拉出来很舒服的,大黄如果没有用酒洗,拉完还会出很多水,肠胃的津液会伤到。 得下,余勿服,下了就不要再吃了,不要可惜它。 【类聚方广义】本方条曰:凡痼毒滞症,其人腹中坚实,或鞕满而大便难,胸腹动悸,或喜怒无常,或不寐警惕,健忘怔忡,或身体不仁,或战曳瘫痪,筋挛骨痛,或言语蹇濇,缄默如偶人
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