实体瘤治疗疗效PET评价标准.docx
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1、实体瘤治疗疗效PET评价标准-PERCIST介绍赵周社1 辛军2 朱朝晖3 杨小丰4 李方3通用电气(中国)有限公司医疗系统集团分子影像产品部1中国医科大学附属盛京医院核医学科2北京协和医院核医学科3新疆维吾尔族自治区医院核医学科4摘要:本文根据已经公开发表资料,在简要介绍基于解剖结构影像基础上实体瘤治疗疗效评价(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST)标准后,重点描述实体瘤治疗疗效PET(Positron Emission Tomography, PET)评价标准-PERCIST标准草案(PET Response Criter
2、ia in Solid Tumors,PERCIST)。希望能够在国内加速PERCIST标准推广,使其在实体瘤靶向治疗评价和个性化医疗中能够发挥其应有作用。关键词:RECIST标准,PET, PERCIST标准 癌症是全球最常见死亡原因之一。许多常见癌症,其扩散后治疗常常不能达到治愈目,而且有毒副作用,费用也很高。医学影像技术已经被用于临床决定对肿瘤继续治疗、改变治疗方案,还是放弃治疗。另外,医学影像发挥重要作用不仅局限于指导每个患者治疗,还应该用于临床试验,帮助选择新治疗方法,决定哪些应该更进一步做规模更大、花费更多临床试验1-4。肿瘤靶向治疗在临床应用明显提高治疗效果,降低了对患者副作用。
3、这些新个性化治疗方案应用对医学影像技术在评价肿瘤治疗疗效领域又提出了新要求。本文主要介绍采用医学影像技术对实体瘤治疗疗效评价(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST)几种标准5-13,以及它们之间异同、适应范围,然后重点介绍实体瘤治疗疗效PET评价标准-PERCIST标准草案(PET Response Criteria in Solid Tumors,PERCIST) 13。希望能够在国内加速PERCIST标准普及,推动采用PERCIST标准协助指导肿瘤靶向治疗提高治疗疗效和推动个性化医疗进一步发展。一、从RECIST到PERC
4、IST:不断完善实体瘤治疗疗效评价标准在60年代和70年代,由Moertel和Hanlets研究和开发了不同用途、主要是细胞毒素类抗癌药物治疗方法后,使得肿瘤标准化治疗疗效评价标准变得非常重要。为此,世界卫生组织(World Health Organization, WHO)1977年和1979年召开了二次国际会议,随后于1979年发表了新修订抗肿瘤治疗客观疗效评价标准5。20多年以来,这个标准被普遍用于实体瘤治疗疗效评价,但是WHO标准存在一些问题:没有对需要测量病灶即需要进行评价病灶做一个统一规定;未明确规定所应测量最小病灶大小以及所应测量病灶数量;对判断为疾病进展标准不确定,没有明确是评
5、价单个肿瘤病灶还是全部肿瘤7,8;未考虑淋巴结转移灶;对已经在临床广泛应用Computed Tomography(CT)和Magnetic Resonance Imaging(MRI)影像并未涉及。这就造成各研究组之间对肿瘤治疗疗效评价结果存在差异而难以比较,往往导致不正确结论。针对以上问题,1999年EORTC(European Organization for Research and Treatment for Cancer)、NCI(National Cancer Institute of the United States)和NCIC(National Cancer Institut
6、e of Canada)在回顾普遍使用WHO疗效评价标准基础上,制定了新实体瘤疗效评价标准,被称为RECIST标准 6,并在2000年正式颁布了该标准。随着RECIST标准在临床工作中广泛运用,在积累一定临床经验基础上,临床工作者也发现了一些必须进一步改进和明确问题。为此,2009年1月EJC杂志(European Journal of Cancer)发表了一篇关于RECIST标准1.1版本修订版9。新版标准采用了新肿瘤大小测量方法,使得肿瘤大小测量误差更小、重复性更好。我国为了更好规范化进行肺癌诊断和治疗也于2011年发布了肺癌诊疗规范(2011年),其中对肺癌治疗疗效评价提供了WHO和RE
7、CIST标准7。RECIST标准保留了和WHO标准中对肿瘤治疗疗效评价描述:即分为完全缓解(complete remission, CR)、部分缓解(partial remission, PR)、未缓解(no remission, NR)、无变化(stable disease, SD)和恶化(progression diseased, PD)。和之前不同是对PD判断更严格8。RECIST标准1.1版本最大问题在于并没有将代表最先进医学影像分子影像图像PET/CT信息纳入标准内容,而是仅仅在确定病灶时参考PET图像。在基于解剖结构医学影像技术实体瘤疗效评价标准发展和不断完善同时,1999年Eur
8、opean Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) PET Study Group在European Journal of Cancer上发表了采用18F-fluorodeoxyglucose(18F-FDG) PET评价肿瘤治疗疗效标准11。在EORTC基础之上,2009年 Wahl Richard L.在JNM(Journal of Nuclear Medicine, JNM) 杂志发表了实体瘤治疗疗效PET评估标准1.0版本框架草案(PERCIST)。WHO、RECIST和RECIST 1.1标准是基于解剖结构影
9、像对实体瘤治疗疗效进行评价,和之不同PERCIST标准是在克服EORTC缺陷后,建立在PET/CT分子影像基础上对实体瘤治疗疗效评价标准。PERCIST1.0标准基于肿瘤对18F-FDG摄取率,并使用肝脏18F-FDG摄取率作为参考计算包括总病灶糖酵解(total lesion glycolysis,TLG)。该标准采用完全代谢缓解(complete metabolic response,CMR)、部分代谢缓解(partial metabolic response,PMR)、代谢无变化(stable metabolic disease,SMD)和代谢恶化(progressive metabol
10、ic disease,PMD)等作为治疗疗效评价描述。二、基于解剖结构医学影像技术对肿瘤治疗疗效评价 建立在解剖结构基础上医学影像技术包括X线平面、X线CT,超声波和MRI技术。这些影像技术能够提供精确解剖结构信息。WHO、RECIST和RECIST1.1标准正是在这些影像技术基础上建立起来。以下对WHO、RECIST和RECIST1.1标准在基线肿瘤定义、肿瘤疗效评价标准进行介绍。(一)、WHO实体瘤疗效评价标准(1979年)5-91、基线肿瘤病灶定义(1)可测量病灶:临床或影像学可测量病灶最大直径和其垂直径病灶。X线检查证实至少长度10毫米10毫米,CT证实至少20毫米10毫米可以测量病灶
11、。(2)单径可以测量病灶:临床或影像学能够测量病灶最大直径或其垂直径病灶。(3)可以评价,不可以测量病灶:细小病灶无法测量直径,比如肺内粟粒样转移灶、早期无法确定病灶。(4)不可以测量病灶:包括成骨性转移、脑膜病变、腹水、胸腔积液、心包积液、肺癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随访腹部肿块和囊性病灶。2、肿瘤疗效评价标准(1)可测量病灶CR:所有可见病灶均消失,持续4周以上。PR:和基线检查比较,病灶缩小50%以上;单径可测量病灶则取个病灶最大直径之和减少50%以上,持续4周以上。NR:双径可测量病灶各病灶最大两垂直直径乘积之总和增大25%或减少50%,单径可测量病灶则取各病灶直径之和增大25%或
12、减少50%,持续4周以上。判断NR至少需经2周期(6周)治疗。PD:至少有一个病灶,或所有病灶增大25%以上,或出现新病灶。(2)不可测量病灶CR:所有可见病灶消失并持续4周以上。PR:肿瘤总量估计减少50%以上,并持续4周以上。NR:至少经过2个周期(6周)治疗后,病灶无明显改变,包括病灶稳定或估计减少50%及增多25%。(3)不可评价病灶CR:所有可见病灶消失并持续4周以上,对于成骨性病灶,骨扫描恢复正常不少于4周。NR:病灶无明显改变持续至少4周。包括病灶稳定,估计病变减少50%或增加50%。(4)骨转移CR:X线及骨骼扫描等检查,原有病变完全消失,至少4周。PR:溶骨性病灶部分缩小、钙
13、化或成骨病变密度减低,至少4周。NR:病变无明显变化。由于骨病往往变化慢,判定NC至少应在开始治疗第8周后。PD:原有病灶扩大和(或)新病灶出现。(二)、RECIST标准在肿瘤治疗疗效评价中应用5-91、以单径测量方法替代双径测量方法 James等通过绘制直径、双径乘积、体积对数图,分析后发现肿瘤直径和肿瘤细胞数量变化关系比肿瘤双径乘积于肿瘤细胞数变化更为密切。在此理论基础上NCI等组织推出以单径测量方法替代既往双径测量方法。图1显示是采用双径法测量示意图(红色是肿瘤最长长径,绿色是垂直径)。图1 肿瘤病灶最长径(红色)和垂直径(绿色)示意图2、RECIST标准对肿瘤病灶基线期定义(1)可测量
14、并病灶不可测量病灶定义:可测量病灶是指至少在一个方向(长径)上可以准确测量,应用常规技术,病灶直径长度20毫米或螺旋CT10毫米可以精确测量病灶。不可以测量病灶是指所有病灶包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸腔积液、心包积液、炎症、皮肤或肺癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊腹部肿块或囊性病变。(2)靶病灶和非靶病灶:当存在多个可以测量病灶时,按照病灶大小及可以重复测量原则,每个脏器最多选取5个病灶,总共不超过10个病灶作为靶病灶。靶病灶以外所有病灶被看作为非靶病灶,包括其他可以测量病灶和不可以测量病灶,所有非靶病灶应在基线纪录,不需要测量其大小,但是在随访期间应注意其存在和消失。3、RECIST标准
15、对肿瘤疗效评价(1)靶病灶疗效评价靶病灶评价根据病灶最大长径总和来计算。CR:所有靶病灶全部消失,并至少持续4周以上。PR:所有靶病灶最大长径总和减少30%以上,并至少持续4周以上。PD:观察期间和最小值相比较最大长径总和增加20%。SD:既不能满足PR,又不能满足PD病变。(2)非靶病灶疗效评价CR:非靶病灶消失和治疗后肿瘤标志物恢复正常。PD:出现新病灶或已经存在非靶病灶有明显变化。SD:即不满足CR,又不满足PD。(3)最佳总疗效评价根据从治疗开始到病变恶化期间靶病灶和非靶病灶最好效果, 综合靶病灶、非靶病灶和新出现病灶进行总疗效评价。表1是总疗效评价对比表。表1 最佳总疗效评价靶病灶非
16、靶病灶新病灶总疗效CRCR否CRCR非CR/非PD否PRPR非PD否PRSD非PD否SDPD任何是或否PD任何PD是或否PD任何任何是PD(4) 治疗疗效评价替代指标抗肿瘤药物疗效评价理想终点指标应该是生存期、无病生存期或无复发生存期。但是,这些指标只有在治疗使肿瘤达到完全缓解或者病人长期无病生存时,才能作为理想治疗疗效评价指标。然而,临床实际情况是,对于浮法或转移性肿瘤,药物抗肿瘤治疗效果往往难以达到使得肿瘤完全缓解。因此,在临床新药物治疗疗效评价中就采用替代指标。这些替代指标主要有客观有效率(objective response rate,ORR)、疾病进展时间(time to progr
17、ession, TTP)、无进展生存时间(progression-free survival, PFS)、生活质量、临床收益率和临床不良反应等10。TTP:是指从随机开始到肿瘤进展时间。 PFS:是指从随机到肿瘤进展或任何原因死亡时间。(三)RECIST1.1标准在肿瘤治疗疗效评价中应用1、RECIST1.1标准对肿瘤病灶基线期定义11(1)可测量病灶和不可测量病灶定义:可测量病灶是指至少在一个方向(长径)上可以准确测量,应用常规技术,病灶直径长度20毫米或螺旋CT10毫米可以精确测量病灶。淋巴结CT测量靶病灶短轴15毫米,非靶病灶10毫米-15毫米(CT扫描层厚5毫米),非病理组织10毫米。
18、不可以测量病灶是指所有病灶包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸腔积液、心包积液、炎症、皮肤或肺癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊腹部肿块或囊性病变;对于淋巴结最大长轴10毫米、病理淋巴结短轴10毫米-15毫米。(2)靶病灶和非靶病灶:当存在多个可以测量病灶时,按照病灶大小及可以重复测量原则,每个脏器最多选取2个病灶,总共不超过5个病灶作为靶病灶。靶病灶以外所有病灶被看作为非靶病灶,包括其他可以测量病灶和不可以测量病灶,所有非靶病灶应在基线纪录,不需要测量其大小,但是在随访期间应注意其存在和消失。2、RECIST1.1标准对肿瘤疗效评价(1)靶病灶疗效评价靶病灶评价根据病灶最大长径总和来计算。CR:所
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