丹寨县人民临床科室医疗质量考核表.docx
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1、 人民临床科室医疗质量检查月评表(80分)项目检查标准检查方法扣分理由整改措施及建议得分医疗服务(2分)24小时为急诊提供及时服务(有专人值班)。(2分)查看值班人员在岗情况,脱岗不得分医疗安全质量核心制度知晓度(3分)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓。(3分)抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况,1人1分三级医生查房制度(7分)1.病程记录的要求:对医嘱告病危的患者至少每天一次;对医嘱告病的患者至少2天一次;对病情稳定的患者至少3天记录一次。(2分)抽查运行病历,每病区查5份2.主治医师首次查房在患者入院48小时内。内容包括:查房医师姓名、专业技
2、术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析,诊疗计划。(2分)3.科主任查房普通病人在72小时以内,疑难危重病例48小时内(1分)4.上级医师查房记录内容包括:查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名. (1分)5.科主任医师查房记录与住院医师首次病程记录,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同的(1分)会诊制度(3.5分)1.科室有会诊登记本,按规定填写会诊单;按规定派出会诊医师;会诊记录完整.科间紧急会诊10分钟内到位,常规会诊在提出会诊申请后48小时内完成。(1分)查看会诊登记本。随机抽
3、查申请会诊的运行病历,每病区查2份2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全,有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的,申请会诊科主治以上职称医师签名。(1分)3.会诊记录有会诊意见,会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。(1分)4.会诊医师的资质(0.5)危重病人抢救制度(6.5分)对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。(1分)查看危重患者抢救记录本。查看检查危重病人归档病历2份。抢救病人应书写抢救记录,内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称,抢救时间应具体到分钟,有参与抢救的上级医师签名。该记录应在抢救结束后6小时内完成。(1.5分)抢救应由主治
4、以上医师主持,重大抢救应有科主任组织参加。患者病情涉及两科或两科以上的,应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组。(1分)危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备情况。(1分)现场检查询问医生抢救设备所在的位置,现场演示简易呼吸器,询问心肺复苏术。(2分)询问医生并要求现场操作围手术期管理制度(10分)手术前有反映第一术者、麻醉医师看过病人的病程记录。(1分)查看手术登记本、手术质量评价本、植入器材登记本。抽查外科、妇科系统运行病历每病区查5份术前小结有关于术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、 家属谈话、注意事项、术前准备等情况。(1分)有创诊疗活动前实施者亲自与患者(或家属)沟
5、通。有手术同意书和麻醉同意书。内容包括术前诊断、手术名称、并发症、手术风险、替代治疗方案、患者(委托人)签名、具有医师执业证医师签名,有主治或主治以上医师签名。(1分)手术记录:术后由术者于24小时内完成,特殊情况由第一助手书写,但必需有术者签名。写明手术标本的去向。(1分)术后及时书写术后首次病程记录。(1分)术后病程记录:连续3天每天至少记录1次。(1分)术后3天内要有手术医师或主治医师的查房记录。(1分)麻醉记录项目齐全,有麻醉医师签名。(1分)实施手术安全核查与手术风险评估。(1分)定期开展手术质量评价,科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理理小组,定期开展手术质量评价,记
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