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1、银屑病一、定义银屑病(psoriasis)俗称“牛皮癣”,是一种常见并易复发的慢性炎症性皮 肤病,其基本损害为具有特征性银白色成层鳞屑的丘疹、斑丘疹或斑块。二、分类(一)寻常型最常见,大多急性发病,病程分为进行期、静止期和退行期。皮损广泛, 表现多样,好发于头皮、四肢伸侧(尤肘膝关节伸侧)及舐尾部,常对称分 布。基本损害为外表覆有银白色鳞屑的红色丘疹、斑丘疹或斑块。祛除鳞屑, 基底有发亮薄膜,称为薄膜现象,再刮去薄膜有点状出血现象(Auspitz 征)。头皮损害:可过发际,可见束状发。甲的损害:多见顶针样点状凹陷、肥厚、甲剥离等。同形反响:进行期患者外观正常的皮肤在各种刮伤、抓伤、针刺、注射、
2、 涂抹性质强烈的药物等刺激后,发生与原发皮疹相同的皮损。(二)脓疱型泛发性和局限性两型1.泛发性:最重的一型,较少见。进行期外用刺激性药物、感染、应用糖 皮质激素或免疫抑制剂治疗本病过程中骤然停药等均为促发因素。发病急骤, 可持续数日弛张性高热,伴全身不适、乏力及关节肿胀。红斑上突然出现泛发 潜在的黄白色无菌小脓疱,针头至粟粒大小,初为小片,以后融合成“脓参考资料:1 .赵辨.中国临床皮肤病学.第1版.江苏科学技术出版社.2 .任勇,张莉.皮肤性病及药物治疗学.第1版.人民卫生出版社.3 .张俊英,王霞,张加英.现代皮肤病护理学.第1版.天津科学技术出版社.4 .王侠生,廖康煌.杨国亮皮肤病学
3、.第1版.上海科学技术文献出版社.湖”,数周内可弥漫性分布全身,皮损常全身泛发,但以四肢屈侧及皱褶部位 多见。随病情减轻好转,常出现典型寻常型银屑病的皮损表现。2.局限性:皮疹局限于手掌及足跖,对称分布。皮疹为对称性红斑上成群 淡黄色针头至粟粒大小脓疱,不易破裂,约12周后脓疱干涸、结痂及脱屑, 反复发作。常伴甲的病变。(三)关节病型除有银屑病皮损外,同时出现关节病病症,男性多见。损害为非对称性外周多关节炎,远端指趾间关节红肿、疼痛、畸形,渐累 及其他关节,重者膝、踝、肩、髓、脊柱等大关节也可累及,关节畸形、功能 受限。(四)红皮病型常因治疗不当引起,如寻常型银屑病进行期外用刺激性较强药物诱发
4、。临 床表现为全身皮肤迅速出现弥漫性潮红浸润,外表有大量效皮样鳞屑,原银屑 病的特征消失,伴畏寒、发热、关节痛、头痛等全身不适病症,浅表淋巴结肿 大。三、病因一般认为银屑病是一种多基因控制的疾病,确切病因及发病机制不明,认为 遗传、感染、精神、免疫等诸多因素均与本病发生有关。四、资料收集与评估(一)一般资料:入院2小时完成“患者护理评估记录单”(成人),包 括既往史、皮肤情况、饮食、大小便、过敏史、自理能力等。(二)主诉资料及评估1 .皮疹:红斑、丘疹、鳞屑、脓疱、甲及头发的改变。2 .疼痛:关节疼痛、肿胀、畸形。3 .瘙痒。4 .水肿:大量脱屑造成蛋白质丧失引起低蛋白血症。5 .发热、疲倦无
5、力。(三)查体资料及评估1 .皮肤情况:皮损的部位、性质、有无感染。2 .疼痛情况:部位、程度、自理能力评估。3 .瘙痒:瘙痒程度、是否影响睡眠。4 .营养状况评估:有无低蛋白血症、贫血。5 .精神状况评估:有无发热、畏寒、疲倦无力等。(四)住院期间评估1 .皮肤情况:有无新发皮疹、皮损有无改善、有无破损及感染。2 .疼痛评估。3 .瘙痒情况:瘙痒是否减轻,睡眠障碍是否改善。4 .营养状况:评估尿常规、血常规、血生化检验结果,评估有无低蛋白血 症、贫血。5 .生命体征:有无发热、畏寒,精神萎靡、倦怠无力。(五)评估患者心理状况与认知程度1 .患者是否有焦虑、悲观等不良情绪,患者家庭经济及社会支
6、持情况。2 .患者对疾病知识、治疗方案和护理措施是否了解。口服药物是否按时服 用,是否掌握外用药的使用方法。五、治疗要点(-)外用药治疗急性期不宜用刺激性强的药物,局限性损害以局部治疗为主。1 .糖皮质激素:应用最广,疗效明显。适用于面积较小及局限性损害,对 于小片肥厚、顽固的慢性皮损可采用硬膏及封包疗法。长期使用可引起皮肤萎 缩、毛细血管扩张、色素沉着等副反响。大面积长期外用强效糖皮质激素可引 起全身不良反响,停药后甚至可诱发脓疱型或红皮病型银屑病。2 .维A酸类药物常与糖皮质激素或紫外线疗法联合应用。高浓度可引起急性或亚急性皮炎 及红斑瘙痒等副作用。与强效糖皮质激素联用可提高疗效减少刺激,
7、还可减轻 糖皮质激素引起的皮肤萎缩。3 .维生素D3衍生物具有促进角质形成细胞分化成熟、抑制其增殖的作用。如钙泊三醇,2次 /日,连用6周为一疗程,每次治疗不宜超过体外表积的40%,不宜用于面部 及皮肤皱褶处。可作为轻、中度银屑病的首选药物。少数患者可发生局部刺激 或色素沉着。4 .煤焦油制剂抑制DNA合成和抗增生作用,有致光敏作用。常用5%10%黑豆储油、 5%10%松偏油、2%煤焦油软膏、也可用可溶性煤焦油溶液沐浴、洗头,每日两次。焦油类单用对轻、中度银屑病有效。副作用为毛囊炎、座疮、光毒性 皮炎、接触性皮炎等。5 .慈林软膏有抑制角质形成细胞分裂增殖作用,适用于慢性斑块型银屑病。常从 0
8、.1%开始应用,以后逐渐增加到0.3%。副作用主要是对皮肤刺激和染色,可 引起红斑、灼热、瘙痒等。(二)全身治疗多用于严重类型银屑病或对其它治疗无效的顽固寻常型银屑病患者。1 .免疫抑制剂:适应于皮损泛发顽固、外用药物治疗疗效欠佳的寻常型银 屑病、泛发型脓疱型银屑病、红皮病及关节病型银屑病。(1)甲氨蝶吟(MTX):用于红皮病型、严重的关节病型银屑病。副作用 为厌食、恶心、口腔粘膜溃疡、造血系统及肝功能障碍。用药前及用药期间应 定期作各项化验检查。(2)羟基胭:多用于脓疱型银屑病。副作用为骨髓抑制,需定期检查血常 规,无肝毒性。(3)环抱素A:主要通过抑制T细胞功能,减少各种细胞因子产生,从而
9、 抑制银屑病表皮增生和炎症。对红皮型效果好。和UVB、PUVA联用可减少光毒 性反响。最大副作用是高血压和肾毒性。(4)他克莫司(tacrolimus, FK506):为大环内酯类免疫抑制剂,抑制 T细胞作用比CyA强多倍,对顽固性银屑病有效。常用剂量为0. 05 0. 15mg/kg. d,分两次口服或0.075/kg.d静滴。副作用类似CyA,但高血压、 肾损害少,骨髓抑制不明显。(5)雷公藤多虱:具有免疫抑制作用,可用于各类银屑病或与其它药物联用,但要注意骨髓抑制。2 .维A酸类:单独应用或与其他疗法(如PUVA疗法)联合应用,有较满意 疗效。适用于脓疱型及红皮病型银屑病,泛发顽固的寻常
10、型银屑病。(1)阿维A酯:抑制上皮细胞的异常增殖和分化,促进上皮的正常角化过 程,具有角质溶解作用。可与MTX联用,不超过8周。(2)阿维A:是阿维A酯在体内的代谢产物,生物活性强,与阿维A酯相 当。与PUVA联用效果比两者单用好,并可减少副作用。(3)异维A酸:为全反式维A酸的异构体。可以抑制角质形成细胞增殖、 抗炎,低剂量有免疫刺激作用、高剂量有免疫抑制作用。3 .抗生素:对于发病与上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎诱发的银屑病,尤 其是急性点滴型银屑病有效。一般选用青霉素及红霉素。4 .糖皮质激素:一般不主张内用,仅用于红皮病型、关节病型或泛发性脓 疱型银屑病应用其它方法无效时可考虑短期应用,
11、多与免疫抑制剂、维A酸类 合用,以减少激素的用量。5 .免疫调节剂:如转移因子、丙种免疫球蛋白、胸腺素等及疫苗疗法。(三)物理疗法1 .光化学疗法(PUVA):适用于其他疗法不能控制的顽固性银屑病,中青 年以上,皮损范围超过30%体外表积。常与维甲酸类或MTX等联合应用,可减 少各种疗法的毒性累积。2 .紫外线治疗:窄波UVB (311313nm)从70%最小红斑量(MED)开始照 射,根据情况每次增加剂量,如无红斑下次增加20%;出现轻度红斑不增加或 增加10%;中度红斑推迟一次治疗,再次治疗时增加10%;出现严重红斑持续 24h不消退者停止治疗。副作用包括红斑、皮肤干燥、瘙痒甚至水疱。3
12、.浴疗:有多种,如水浴、矿泉浴、淀粉浴、药浴等。六、护理问题(-)焦虑:与病情反复、自我形象改变有关。(二)瘙痒:与皮肤出现鳞屑改变有关。(三)皮肤的完整性受损:与皮肤出现鳞屑改变、过度搔抓有关。(四)自理能力下降:与关节畸形,活动障碍有关。七、护理措施(一)加强心理护理,减轻焦虑情绪1 .患者入院后,对周围环境不太熟悉,加上疾病知识缺乏,可能会产生焦 虑情绪,针对患者及家属的心理状态,护士应多关心、体贴患者,帮助患者及 家属尽快熟悉环境。2 .银屑病病程长、病情反复发作且影响外在形象,患者及家属均存在不同 程度的负性情绪,影响患者的治疗和生活质量,做好心理护理是顺利完成治 疗、提高患者生活质
13、量的重要环节。护士应多与患者及家属沟通,鼓励患者积 极面对和配合治疗。3 .不少患者是在稳定期擅自停药或使用所谓的“偏方”而导致病情突然复 发或加重,向患者及家属说明长期、正规治疗对防止疾病复发的重要性,使其 认识到不遵从医嘱可导致的严重后果。(二)瘙痒的护理1 .向患者详细介绍瘙痒的特点、搔抓的弊端,防止摩擦、搔抓刺激患处, 防止因搔抓引起皮疹增多、瘙痒加剧,防止热水烫洗以免使皮损加重。2 .指导并协助患者观察引起瘙痒的因素及排除方法,晚间睡眠前嘱患者戴 手套,防止无意识搔抓引起皮疹加重。3 .进清淡饮食、忌食鱼、虾及辛辣刺激性食物。4 .冬天宜适当保暖,防止寒冷刺激,穿着纯棉、宽大、刺激性
14、小且保暖的 衣服,瘙痒严重者遵医嘱使用镇静或抗组胺药物,防止搔抓引起同形反响。(三)加强皮肤护理,恢复皮肤的正常形态和功能。1 .注意观察皮疹形态、颜色、分布及消退情况。2 .保持皮肤清洁,每日用温水清洗皮疹部位皮肤,忌用碱性肥皂,给患者 剪短指甲,防止抓伤皮肤。3 .患者应穿柔软、干净、宽松的衣服,选用棉质布料,防止穿化纤类及动 物毛类衣服。4 .如皮疹处有痒感,可遵医嘱外用炉甘石洗剂涂抹患处,禁用手抓痒,防 止抓破皮肤而继发感染,如有破溃及时处理。5 .根据病情可给予药浴治疗,药浴每次20-30分钟,注意水温,预防感 日 目O(四)合理安排休息与活动,提高自理能力。1 .急性期应卧床休息,
15、减轻下肢水肿及疼痛,待水肿消退可逐步增加活动 量,应劳逸结合。2 .伴有关节受累患者指导患者适量运动、劳逸结合,每天规律地实施肢体 运动,以维持关节活动度。3 .注意保暖,改善关节疼痛病症。八、健康指导(一)住院期间1 .饮食指导患者大量脱屑造成蛋白质丧失引起低蛋白血症,饮食因注意补充优质蛋白 质,我们推荐的含优质蛋白的食物有:新鲜鸡蛋、牛奶、精瘦肉、豆制品等, 忌食辛辣刺激性食物。2 .心理疏导银屑病属于皮肤心身疾病的一种,在日常的工作中多与患者交流,讲解银 屑病和心理因素的关系,使患者保持积极的心态。3 .瘙痒指导并协助患者观察引起瘙痒的因素及排除方法。4 .用药指导(1)正确使用外用软膏,宜从低浓度、小面积用起,发现不良反响及时停 用,皮损鳞屑厚时,擦药前先沐浴或温水擦拭,将鳞屑去除后再擦药。(2)皮损广泛时应注意分区涂药,防止因药物大量吸收而引起中毒。(3)静脉应用MTX患者,密切注意输液有无渗漏,一旦发生立即停止滴 注,按化疗药物外渗处理流程进行处理。(二)出院指导1 .患者需掌握外用及内服药的使用方法。2 .熟悉诱发因素并有效防止,如精神创伤、过度疲劳、外伤、感染等,控 制上呼吸道感染,治疗感染病灶,忌辛辣刺激性饮食。3 .正规治疗,不滥用药物。
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