湖口县人民医院药剂科制度汇编成书.docx
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1、湖口县人民医院药剂科制度汇编内容简介本书以二级综合医院评审标准实施细则(2012版)为蓝本,全面梳理了我院药事和药物使用管理与持续改进评审标准中需要开展的32项条款,并以其为基线,对药学管理的制度、职责、工作流程进行修订完善。共分药事管理制度、药剂管理制度、临床药学制度、岗位职责、操作流程、麻醉药品和精神药品管理人员岗位职责、药事管理相关法律法规等七部分,此书可作为我院内部评审培训教材和工具书。编写委员会主任委员:李 祺主 审:蒋永和顾 问:张 清 陈木内主 编:李晓斌委 员:沈飞云 马 超(内部资料 注意保存)目 录第一部分 药事管理制度1.药事管理与药物治疗学委员会工作制度12.药事管理与
2、药物治疗学委员会职责13.单品种用药总量监控季度通报制度24.临床科室用药监控公示制度35.医师合理用药评价通报制度36.医师用药情况监控季度通报制度47.抗菌药物用量动态监测制度48.高危药品管理制度59.特殊药品管理制度710.麻醉药品、第一类精神药品管理制度711.麻醉、精神药品专项检查制度812.麻醉药品和精神药品调配、使用管理制度913.麻醉药品和精神药品值班巡查、丢失及被盗案件报告管理规定914.药物不良反应报告制度与程序(含奖惩办法)1015.医院新药遴选制度1316.突发事件药事管理应急预案15 附表:突发事件医疗救治药品目录1817.药品质量与安全管理工作制度1918.质量与
3、安全管理小组机构和职责2019.药剂科质量与安全管理控制指标2020.质量与安全管理检查办法及监督措施2221.用药错误报告制度2422.超说明书用药管理规定和程序2723.患者自备药品使用管理制度3024.药品质量问题及事故报告处理制度3225.麻醉药品、精神药品三级管理制度与程序3326.麻醉药品五专管理制度3327.麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度与程序3428.备用药品管理和使用及领用、补充管理制度及流程3529.患者服用假、劣药品,调剂错误药品导致人身损害的处置预案3830.患者服用假、劣药品,调剂错误药品导致人身损害的处置流程3931.药品召回管理制度及处置流程4032.药品有
4、效期管理制度与处理流程4233.退药管理制度4334.药剂科停电应急预案4635.国家基本药物优先使用措施、监督考评机制4736.抗菌药物临床应用管理规定4837.抗肿瘤药品临床使用管理办法5738.血液制品临床使用管理办法5839.生物制品临床使用管理办法5840.处方管理办法实施细则5941.湖口县人民医院药害事件处理应急预案(试行)65第二部分 药剂管理制度1.药剂科质量管理制度692.差错缺陷登记制度693.药品质量检查登记制度704.药品保管工作制度705.定期盘点制度716.破损、过期药品报废处理制度717.不合格药品处理报告制度718.药房工作制度729.药品调配与处方审核管理制
5、度7210.药房摆药制度7311.麻醉药品和精神药品报残损、销毁管理制度7412.麻醉药品、第一类精神药品处方管理制度7413中药房工作制度7414.中药质量管理制度7515.中药调剂饮片领药、清斗制度7816.中药煎药室工作制度7817.中药急煎制度7918.药房安全工作制度7919.处方统计保管制度7920.安全、卫生、健康检查制度8021.药品统计制度8022.药学专业技术人员培养、考核和管理规定8023.发药差错登记、报告制度及处置程序8124.药剂科差错分析制度8525.药品调配差错的应对原则和报告制度8526.药库工作管理制度8627.药品采购工作制度和审批程序8728.药品入库验
6、收制度9029.药品出库核对制度9030.药品养护制度9131.麻醉药品和精神药品的采购、验收管理制度9132.药品库房安全制度9233.药库外借药品管理制度9234.目录外药品临时采购管理制度92第三部分 临床药学制度1.临床药师工作制度962.临床药师岗位职责973.用药咨询制度98第四部分 岗位职责1.药剂科主任岗位职责1002.药品调剂室负责人职责1003.主任(副主任)药师职责1014.主管(中、西)药师职责1015.中西药师职责1026.中西药士职责1027.调剂配方人员职责1038.调剂核发人员职责1049.值班人员岗位职责10410.中西药仓库采购员岗位职责10511.中西药库
7、保管员岗位职责10512.西药库工人岗位职责10613.药品专职统计员岗位职责10614.药品会计岗位职责107第五部分 操作流程1.门急诊药房调剂操作规程1082.住院医嘱配发操作流程1093.中药饮片调配流程1104.中药煎药室操作规程1105.住院药房摆药操作流程1116.药房领药、验收流程1117.门诊药房工作流程1128.住院药房工作流程1139.药品采购工作流程图11410.特殊药品采购流程图11511.药品入库验收操作流程11612.药品出库操作流程117第六部分 麻醉药品、精神药品管理人员岗位职责1.麻醉药品、精神药品采购员的岗位职责1182.麻醉药品、精神药品保管员的岗位职责
8、1183.门诊、急诊和住院药房、临床科室专职管理人员的职责119第七部分 药事管理相关法律法规1.药品管理法1192.药品流通监督管理办法1353.麻醉药品和精神药品管理条例 1404.处方管理办法1575.药品不良反应报告和监测管理办法1666.生物制品批签发管理办法1727.医疗用毒性药品管理办法1778.医疗机构药事管理办法1799.医院中药饮片管理规范18510.医疗机构中药煎药室管理规范 19011.医院处方点评管理规范 19412. 国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见 19813. 国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知 20314.
9、2013年江西省抗菌药物临床应用专项整治活动方案 20815. 抗菌药物临床应用管理办法 21716. 关于做好2014年全省抗菌药物临床应用管理工作的通知 22717. 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知 231附件1:抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 234药事管理制度药事管理与药物治疗学委员会工作制度1、医院药事管理与药物治疗学委员会是医院药事管理最高权力机构,负责监督、指导医院科学管理药品和合理用药。2、根据医疗机构药事管理规定医院药事管理与药物治疗学委员会设主任委员1名,由院长担任,副主任委员2-4名,由分管药学、医务的副院长和药剂科、医务科负责人担任。其他成员由临床、药
10、学、行政、院感、护理等专家组成。3、主任委员负责召集委员会开会,研究医院药事管理的有关问题,必要时可邀请院内外有关专家参加。4、原则上会议每季度一次,总结和检查工作,安排下阶段工作,审核制定药事管理和药学工作规章制度,并监督实施;审核新药和新制剂的报批材料。遇特殊情况可由药剂科提议,主任委员同意召开临时会议。5、药剂科负责药事管理、药品质量及供应管理、药学专业技术服务和临床药学工作;医务科负责与药物治疗相关的监督指导、分析评估、行政干预、奖惩考核等事务管理工作。6、药剂科负责日常工作和落实会议决议。平时,药剂科可在其权限范围内履行药事管理职责,经请示主任(或副主任)委员同意后,做出临时性决定。
11、7、新药引入严格按照医院新药遴选制度执行。 药事管理与药物治疗学委员会职责1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度,并监督实施;2、制定本机构药品处方集和基本用药供应目录;3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施,监测、评估本机构药物使用情况,提出干预和改进措施,指导临床合理用药;4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件,并提供咨询与指导;5、建立药品遴选制度,审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜;6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临
12、床使用与规范化管理;7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训;向公众宣传安全用药知识。单品种用药总量监控季度通报制度为贯彻执行江西省医疗机构临床合理用药管理办法,促进我院临床合理使用药物,切实降低药品费用,避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生,全面提高医疗质量,杜绝药品购销中的不正之风,特制定本制度。1、每季度对本院全部药品使用金额排名前十位的品种、抗菌药物使用金额排名前十位的品种进行汇总排序,内容包括药品规格、单价、使用数量、总金额、生产厂家和经销商。2、对排名在前十位的药品品规在临床药学通讯进行公示。3、对连续两季度单品种用药总量排名前五位的药品,组织专家
13、进行综合评定。4、原则上辅助用药、营养药、中药针剂(国家基本药物目录内品种除外)不得进入单品种总量前十位。5、对用药异常且病历用药点评不合理的品种,纪检、药剂科、医务科将分别对使用科室及医生执行谈话警告,并对经销商执行谈话警示,必要时减量或停药。6、对发现药品在销售过程中,存在回扣、提成、开单费等不良行为,采取果断措施,视情节轻重予以警告、限量和停止使用、直至将其淘汰。临床科室用药监控公示制度为贯彻执行江西省医疗机构临床合理用药管理办法,促进我院临床合理使用药物,全面提高医疗质量,杜绝药品购销中的不正之风,特制定本制度。1、为了加强临床用药监控,由考核办牵头会同医务科、药剂科、院感科对全院科室
14、用药情况进行监控。2、根据各临床科室特点进行综合评价,结合专家意见,合理确定各临床科室的药占比及使用抗菌药物金额比的考核指标。3、考核办每月将各临床科室药占比、使用抗菌药物金额比核算结果在绩效考核通报公示。4、医院按照考核管理办法,对考核结果进行相应的奖惩。医师合理用药评价通报制度1、在医院药事管理与药物治疗学委员会的指导下,医务科、院感科、药剂科根据江西省医疗机构合理用药管理办法、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法、医院处方点评管理规范(试行)等要求的规定,定期对全院医务人员用药情况进行监控评估。2、药剂科会同医务科对门急诊处方及住院医嘱进行抽样点评,门急诊处方
15、每月抽样点评绝对数不应少于200张,出院病历每月点评绝对数不应少于30份。3、药剂科负责对抽样的门急诊处方、病房(区医嘱单)就处方规范性、用药适宜性、是否超常处方、预防、联合用药正确率,抗菌药物分线管理正确执行百分率、标本送检及根据药敏结果使用抗菌药物百分率等进行评价分析,点评结果分为合理处方和不合理处方。评价结果由在每月绩效考核通报中向全院通报。4、考核办根据年度考核目标,重点考核全院医务人员的使用抗菌药物金额比和使用全部药品金额比,核算结果每月予以公示。5、查出问题的,应根据医院有关规定进行处罚并责令整改。6、如有违反有关规定屡教不改者,将对当事人给予相应处罚。医师用药情况监控季度通报制度
16、1、为使医师用药更加合理,在医院药事管理与药物治疗学委员会指导下,医务科、药剂科、院感科负责对全院医师用药情况进行监控。2、药剂科每季度对使用单品种用药总量及抗菌药物用量排名前十位的医师,按照用药量进行统计排序,上报医务科。3、医务科根据单品种用药总量监控公示情况,经综合评估后为不合理用药的,将对使用前十名医师的姓名、用药数量金额、不合理用药比例等进行全院通报,并给予公示。4、对存在不合理使用情况的医务人员,要列入重点监控范围,必要时进行警示谈话,并作出相应的处罚,对屡次违规者给予取消处方权、待岗学习。5、医师合理用药情况作为年度工作考核的重要内容。抗菌药物用量动态监测制度1、贯彻落实药品管理
17、法,进一步减低医药费用切实减轻患者负担,做好因病施治合理使用抗菌药物。2、合理用药小组每季度统计使用前十位药品 ,特别注意统计前十位药品的抗菌药物用量,统计结果在临床药学通讯公示。3、每月合理用药评价小组随机抽查病历、处方进行点评,病历、处方是否严格执行抗菌药物临床应用管理办法的规定,点评结果在全院公示。属于异常增长者,给予警告、限量、暂停或停止使用。4、考核办会同医务、药剂、院感科合理制定各临床科室使用抗菌药物金额比、处方比、使用强度指标,对考核结果进行相应的奖惩,并在绩效考核通报中公示。5、药剂科每月度统计各临床科室使用抗菌药物金额比、处方比、使用强度上报。高危药品管理制度为促进医院药品的
18、合理使用,保障患者用药安全,减少不良反应,防止医疗差错的发生,根据卫生部有关对高危药品管理的要求及美国医疗安全协会(ISMP)2008年高危药品目录,特制定本制度。一、高危药品定义高危药品是指药理作用显著且迅速,使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。二、高危药品管理制度 (一) 我院高危药品根据使用频率及一旦出错造成的危害程度,将高危药品划分为A级、B级、C级。A级高危药品是高危药品管理的最高级别,是使用频率高,一旦用药错误,患者死亡风险最高的高危药品,必须重点管理和监护;B级高危药品是高危药品管理的第二层,包含的高危药品使用频率较高,一旦用药错误,会给患者造成严重伤害,但给患者造成伤害
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