颅脑损伤康复.docx
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1、颅脑损伤康复(1)内 容一、概述二、病理生理三、康复评定四、康复治疗五、预后一概 述颅脑损伤 (traumatic brain injury,TBI) 定义:一组因创伤造成脑组织损伤,导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。 青年人因创伤致死的主要原因之一。医学不能超越自然规律 颅脑损伤的原因 发病情况v 年龄分布:颅脑损伤可以发生在各年龄组,其分布呈两极分化,即1524岁青少年(200/10万人口),6575岁老年人(200/10万人口)居多v 发生率:男性多于女性,两者比例为2:1;男性TBI死亡率是女性的34倍.v 原因:半数TBI与交通事故有关 另50由坠落、遭人打劫和其他原因所致
2、,如赛车、 拳击等。二病 理 生 理分 类临床:开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损,脑组织与外界沟通者; 后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整,脑组织不与外界沟通者。分 类病理生理:原发性 局部 弥漫性 继发性1、局部脑损伤 颅脑损伤以直接暴力最常见,其次为间接暴力。暴力的方向即加速、减速或旋转及暴力的大小决定了对脑原发性或继发性损伤的程度。 由于脑组织不是僵硬的而是类似凝胶状,因此惯性作用可以引起脑组织移位,直至被硬脑膜间隔或颅骨挡住为止。 暴力损伤是以着力点的损伤或脑灰质的挫伤为特征,引起脑实质及表面出血。头部受到严重打击后,可在两个部位发生脑损
3、伤即着力点局部、着力点对侧,后一种情况又称之为对冲性损伤。 撕裂伤是局部脑损伤的另一种形式。颅脑是由坚硬的密质骨构成,其额、颞部内部轮廓不规则,当内部不规则骨擦伤脑表面时可产生脑表面裂伤。 压迫性颅骨骨折是脑挫伤和裂伤的另一主要原因,死亡率相当高。 血管破裂可产生硬脑膜外、硬脑膜下或颅脑内血肿,不论那一种血肿,均要占据一定空间,压迫脑组织。 2、弥漫性脑损伤 除了局部损伤外,对脑的旋转与震荡力可导致弥漫性损伤,结果是严重的广泛的白质退行性变化。 白质弥漫性损伤的临床表现:病人深度昏迷,两上肢呈异常的伸展姿势,常伴有自主功能障碍,植物状态可持续数周至数月。 弥漫性损伤在CT表现为散在出血灶或出血
4、点。 3、继发性脑损伤 继发性脑损伤是原发性脑损伤的直接后果包括:颅内压升高 脑缺血 脑水肿 低血压 低钠血症 颅内感染 脑积水 病 例 病史:患者xx,女,34岁,因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷,头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”,当时GCS评分3分,经清创缝合、防治脑水肿等治疗,患者昏迷20余天后清醒。 查体:言语不清,记忆力、定向力、计算力、注意力下降,双上肢肌力+ ,双下肢近端肌力+,远端肌力。双侧指鼻试验不准确,闭目难立征阳性。 功能状态:独立完成床上翻身、卧坐转移,坐位平衡2级,坐站转移不能,不能站立,不能步行,双侧
5、跟腱挛缩,左足下垂、内翻,ADL小部分自理。头皮解剖图示二、头皮裂伤 (scalp laceration)颅前窝骨折(fracture of anterior fossa) 颅中窝骨折示意图颅后窝骨折(fracture of posterior fossa) 凹陷性骨折图示 CT表现和治疗CT表现和治疗CT表现和治疗处理问 题 1、入院诊断 2、主要存在的问题 3、康复训练方法 4、康复治疗的长期目标三康 复 评 定 康复评定的意义 了解功能障碍的程度,判断预后 以此为依据制定合理的康复方案, 判断康复治疗的疗效 早期评定,正确评价,恰当地使用评价工具 康复评定内容 意识障碍、运动-感觉功能障
6、碍、言语-交流功能障碍、认知-知觉功能障碍、日常生活活动障碍、社会心理等(一) 严重程度的评定持续植物状态persistent vegetative state, PVS 在重度脑损伤中,PVS占10,是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。 诊断标准:认知功能丧失,不能执行指令;保持自主呼吸和血压;有睡眠-觉醒周期;不能理解和表达言语;能自动睁眼或刺痛睁眼;可有无目的眼球跟踪活动;丘脑下部及脑干功能基本正常。 以上7个条件持续1个月以上。 昏迷:是一种丧失意识的状态,既不能被唤醒也没有注意力,眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期,对指令没有反应和没有语言,昏迷存在于损伤的早期阶段,通常持续
7、不超过3-4周。(二)运动功能障碍评定评定内容: 肌力、肌张力、随意性、协调性和平衡能力、步行能力等评定方法: 手法肌力测定(MMT) Ashworth肌张力(痉挛)分级 指鼻试验和跟-膝-胫试验 定量平衡能力评定 临床步态分析(三)认知功能的评定v 认知属于大脑皮层的高级活动范畴,它包括感觉、知觉、注意力、记忆理解和智能等。v 认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍等。常用的认知评定量表 Rancho Los Amigos(RLA)认知障碍分级 韦氏成人智力量表(WAIS) 神经行为认知状况测试 (NCSE) 简易智能精神状态量表 (MMSE) Rancho Los
8、 Amigos 认知功能评定描述脑损伤恢复中行为变化级:没有反应 病人处于深睡眠,对任何刺激完全无反应级:一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应,与出现的刺激无关级:局部反应 病人对特殊刺激起反应,但与刺激不协调,反应直接与刺激的类型有关,以不协调延迟方式(如闭着眼睛或握着手)执行简单命令级:烦躁反应 病人处于躁动状态,行为古怪,毫无目的,不能辨别人与物,不能配合治疗,词语常与环境不相干或不恰当,可以出现虚构症,无选择性注意,缺乏短期和长期的回忆。级:错乱反应 病人能对简单命令取得相当一致的反应, 但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构,反应呈现无目的、随机或零碎的;对环境可表现出
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