泌尿麻醉自用笔记.docx
《泌尿麻醉自用笔记.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《泌尿麻醉自用笔记.docx(30页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、¥总论、¥PBL1肾炎¥IgA肾病(内)¥PBL1肾病综合征NS(内)¥尿路感染(内)¥慢性肾衰竭(内)¥急肾衰(内)¥泌尿系损伤(外)¥泌尿系结核、(外)¥泌尿系梗阻(外)¥PBL2泌尿系结石¥PBL2泌尿系肿瘤(外)¥出血热(传)¥肾小球肾炎检查、治疗休息及对症治疗为主一般治疗急性期应予低盐(每日3s以下)饮食治疗感染灶扁桃体摘除指征:反复发作的慢性扁桃体炎,待病情稳定后(尿蛋白少于+尿沉渣红细胞少于10个/H P)可考虑做扁桃体摘除对症治疗:利尿消肿、降压、预防心脑并发症透析治疗¥肾病综合征早期检查 确诊检查诊断标准:尿蛋白3.5g/d,血浆白蛋白30g/L,水肿,血脂升高。1、2必需N
2、S鉴别,继发性肾病综合征(儿青)过敏性紫癜肾炎,乙型肝炎病毒相关性肾炎,系统性红斑狼疮肾炎(中老)糖尿病肾病,肾淀粉样变性,骨髓瘤性肾病并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱感染血栓、栓塞治疗:1一般治疗2对症治疗:利尿消肿、减少尿蛋白、降脂治疗3抑制免疫与炎症反应(主要治疗):糖皮质激素(简称激素)、细胞毒药物、环孢素使用原则和方案:起始足量:常用药物为泼尼松1m g /(Kgd),口服8周,必要时可延长至12周缓慢减药:足量治疗后每2-3周减原用量的10%,当减至20mg/ d左右时症状易反复,应更加缓慢减量。长期维持:最后以最小有效剂良(10mg/d)再维持半年左右4中医药治疗5并发症防治
3、:感染、血栓及栓塞并发症、急性肾损伤、蛋白质及脂肪代谢紊乱¥上尿路结石检查:B超、X线(尿路平片、静脉尿路造影)、内镜肾绞痛临床特点:阵发性腰部或上腹部疼痛,剧烈难忍,并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟,还可涉及同侧睾丸阴唇。上临表: 肾结石临表恶心、呕吐:膀胱刺激症状:尿频、尿急、尿痛。疼痛:肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状,活动后出现上腹或腰部钝痛。输尿管结石可引起肾绞痛(renal colic)或输尿管绞痛。典型的表现为阵发性腰部或上腹部疼痛,剧烈难忍,并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟,还可涉及同侧睾丸或阴唇。结石处于输尿管膀胱壁段或输尿管口,可伴有膀
4、胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。血尿:通常为镜下血尿,少数病人可见肉眼血尿。有时活动后出现镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。输尿管结石引起尿路梗阻时,使输尿管管腔内压力增高,管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐,常与肾绞痛伴发。并发症表现结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时,可有畏寒、发热、寒战等全身症状。结石所致肾积水,可在上腹部扪及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时,可导致无尿,出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现,应予以注意。治则:病因治疗药物治疗(0.6cm,
5、光滑,无梗阻)体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)(2cm肾、输尿管上段结石)输尿管镜取石术(ureteroscope lithotripsy,URL)经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)腹腔镜输尿管取石(laparoscopic ureterolithotomy,LUL)开放手术治疗肾部分切除术:适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显发因素者肾切除术:因结石导致肾结构严重破坏,功能丧失,或合并肾积脓,而对侧肾功能良好,时将患肾切除。肾盂切开取石术:主要适
6、用于肾盂输尿管处梗阻合并肾盂结石,可在取石的同时解除梗阻。肾实质切开取石术:适用于肾盏结石,尤其是肾盂切开不易取出或多发性肾盏结石。根据结石所在部位,沿肾前后段段间线切开或于肾后侧作放射状切口取石。当肾盏局部实质变薄时,作局部小切口即可取出结石。输尿管切开取石术:适用于嵌顿较久或其他的方法治疗无效的结石。手术径路需根据结石部位选定。双侧上尿路结石的处理原则 5双侧输尿管结石,应尽可能同时解除梗阻,可采用双侧输尿管镜碎石取石术,如不能成功,可先处理梗阻严重侧。可行输尿管逆行插管或行经皮肾穿 刺造瘘术,条件许可也可行经皮肾镜碎石取石术。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时,一旦
7、诊断明确,只要病人全身情况许可,应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术,亦应试行输尿管插管,通过结石后 留置导管引流;不能通过结石时,则改行经皮肾造瘘。所有这些措施目的是引流尿液,改善肾功 能。待病情好转后再选择适当的治疗方法。一侧肾结石,另一侧输尿管结石时,先处理输尿管结石。双侧肾结石时,在尽可能保留肾的前提下,先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差,梗阻严重,全身情况不良宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石。 ¥慢性肾衰慢性肾衰慢性肾脏病CKD:1肾脏损伤肾脏结构和功能障碍3个月,伴或不伴肾小球滤过率下降,临表上表现病理学检查异常、肾脏损伤(血、尿成分、影像学异常);2或不明原因
8、的GFR下降(60ml/min)超过3个月ESRD:终末期肾病慢性肾衰竭主要为失代偿的4、5期#病因 1.肾小球肾炎 占60%2.高血压肾病3.糖尿病肾病肾小管间质疾病(慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病),肾血管疾病,遗传性肾病(多囊肾)恶化诱因:进行性恶化的基础疾病、感染、急性应激状态、肾毒性药物、尿路梗阻心衰严重心律失常、血容量不足、严重贫血、高血压、高脂血症、高蛋白饮食高钾血症处理高钾血症6.5mmolL1钙剂:l0葡萄糖酸钙10-20ml 稀释后缓慢静注2纠酸:5碳酸氢钠100200ml静滴3葡萄糖+胰岛素合用使钾向细胞内转移,比例为4:14口服离子交换树脂5透析¥膀胱破裂膀胱破裂¥肾肿瘤鉴别
9、治则5泌尿系统肿瘤血尿特点:间歇性无痛性肉眼血尿检查B超,(增强,最可靠),尿路平片,静脉尿路造影,肾动脉造影哪些检查有助于早期发现肾实质肿瘤肾脏替代治疗:血液透析、腹膜透析、肾移植微量蛋白尿30-300mg/d(蛋白尿:尿蛋白持续150mg/d。大量3.5g)原发性肾小球疾病的临床分类:急性肾小球肾炎 AGN急进性肾小球肾炎 RPGN慢性肾小球肾炎 CGN无症状性血尿或和蛋白尿(过去称:隐匿型肾炎)肾病综合征 NS病理分型:一、轻微肾小球病变二、局灶性节段性病变三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse glomerulonephritis 1)膜性肾病 MN membranous nephrop
10、athy 2)增生性肾炎 proliferative glomerulonephritis 3)硬化性肾小球肾炎 sclerosing glomerulonephritis四、未分类的肾小球肾炎常见上感(溶血性链球菌)(肾炎均有) 尿异常(血尿、蛋白尿)、水肿、高血压、肾功能异常、充血性心力衰竭、免疫学检查异常(C3下降) 诊断:8周内恢复+急性肾炎综合症+C3下降治疗:(急慢性)不宜用激素、细胞毒药物、血浆置换慢性肾小球肾炎诊断:尿化验异常、水肿及高血压病史达3个月以上。肾小球系膜区以IgA 或IgA 沉淀为主的原发性肾小球病,是肾小球源性血尿最常见原因。尿混浊的常见原因:乳糜尿、脓尿、磷酸
11、盐尿(血尿)胆心反射:(迷走神经反射)胆道手术时由于牵扯胆囊,或探查胆道时所引起的心率减慢、血压下降,严重可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心失,甚至心跳骤停。大肠埃希菌(85%)尿路感染易感因素31.尿路梗阻 最主要*2.膀胱输尿管反流神经源性膀胱泌尿系统结构异常遗传因素5.机体抵抗力低下,糖尿病,高血压,慢性腹泻,长期用激素。医源性因素:留置导尿管性别和性活动妊娠急性肾盂肾炎诊断:(急性膀胱炎、无症状细菌尿无)肾区叩痛,白细胞增高血沉增快,全身症状寒战高热、恶心呕吐。膀胱刺激症(急性膀胱炎):尿频、尿急、尿痛、排尿不适及下腹部疼痛。尿毒症代酸的原因:当GFR降低25ml/min时,代谢产
12、物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾排泄障碍而潴留,可发生高氯血症性高阴离子间歇性代酸,即尿毒症性酸中毒。肾损伤临床表现 主要为:血尿、尿外渗发热休克:创伤性 出血性血尿:与损伤程度不一致 :挫伤轻微裂伤可能肉眼血尿,严重裂伤轻微血尿无血尿 肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或量血块堵塞疼痛 腰腹部肿块前、后尿道损伤 病因:会阴部骑跨伤,骨盆骨折肾结核临表1.尿频、尿急、尿痛:典型症状(膀胱刺激)2.血尿:终末血尿3.脓尿4.腰痛和肿块。5.男性生殖系统结核临床表现最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬并呈串珠样改变。 6.全身症状 晚期肾结核或合并其他器官活动
13、结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状。 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状。良性前列腺增生确诊需要检查:直肠指检急尿潴处理、注意事项1.原则:解除病因,恢复排尿。2.急诊处理:最常简便导尿术。留置导尿管。3.粗针头耻骨上膀胱穿刺吸出尿液。4.耻骨上膀胱造瘘。膀胱结石临床表现1排尿中断:突然中断,改体位继续。2伴随症状:排尿困难,膀胱刺激症。感染可有脓尿 典型表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹部疼痛等膀胱刺激症状。复合麻醉用药原则复合麻醉可充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点,减少每种药物的剂量和副
14、作用,最大限度地维持生理功能的稳定,提高麻醉的安全性和可控性,更好地满足手术需要,提供完善的术后镇痛。合理选择药物,优化复合用药,准确判断麻醉深度,加强麻醉期间的管理,坚持个体化的原则。麻醉麻醉全身麻醉:麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内,产生中枢神经系统的抑制,临床表现为甚至消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度肌肉松弛。诱导、维持、苏醒一、麻醉前病情评估、麻醉前准备事项ASA病情分级(美国麻醉医师协会)病人无全身性疾病,仅局部病变。病人轻中度脏器病变,功能代偿良好。耐受性良好,风险小病人严重脏器病变,功能尚能代偿。耐受力减弱风险较大,充分术前准备可耐受手术病人危及生命全身性
15、疾病,失代偿。风险很大,充分术前准备死亡率仍很高病人生存机会少,濒死状态,手术是唯一治疗措施。异常危险,不宜行择期手术确诊脑死亡,其器官拟用于器官移植手术供体。胃肠道准备:避免胃内容的反流、呕吐、误吸1. 成人择期手术:禁食6-8(书812h)小时,禁饮2(4h)小时;2. 小儿择期手术:禁食(奶)46小时,禁水23小时;3. 急诊饱食病人必须手术的尽可能保持病人清醒,必须全麻的要清醒气管插管一、麻醉前用药麻醉前用药的目的镇静和催眠镇痛抑制腺体分泌抑制不良反射i麻醉前用药分类 常用药物1安定、镇静药:安定(地西泮)咪唑安定(咪达唑仑)2催眠药:苯巴比妥 (鲁米那)3镇痛药:吗啡、哌替啶(杜冷丁
16、)4抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱抑制唾液、呼吸道腺体的分泌;解除平滑肌痉挛;抑制迷走神经反射。血/气分配系数:吸入麻醉药可控性 油/气分配系数(脑):吸入麻醉药麻醉效能 !MAC最低肺泡有效浓度 在1个大气压下吸入麻醉药与氧同时吸入时,使50%的病人在切皮时无体动的最低肺泡浓度,MAC愈小,麻醉效能愈强。吸入麻醉的优缺点优点:1、作用全面2、麻醉深度易于监控3、心肌保护作用缺点: 1、污染环境2、肝毒性3、抑制缺氧性肺血管收缩4、恶心呕吐5、恶性高热常用吸入全麻药脑血流增加,颅内压增高;循环呼吸抑制;除笑气外均有增强非去极化肌肉松弛作用1笑气氧化亚氮:效能低可控好;恢复期弥散性缺氧;封闭腔内压升
17、高(空脏扩大)2恩氟烷3异氟烷:效最强,对呼吸道有刺激4七氟烷:呼吸道无刺激,芳香气味;小儿诱导麻醉5地氟烷:用电加温的蒸发器,价格昂贵静脉麻醉的优缺点优点:1诱导速度快,诱导平稳,病人感觉舒适。2对呼吸道无刺激、无环境污染,使用时无需特殊设备。3不抑制缺氧性肺血管收缩。缺点:1可控性差,静脉麻醉药作用的终止依赖其药代动力学特性;2没有良好的镇痛作用。常用静脉麻醉药 除氯胺酮外都有脑血流减少,颅内压降低1硫喷妥钠:喉痉挛2异丙酚 最好:最常用:维持时间短,呼吸、循环抑制强3咪唑安定:顺行性遗忘4氯胺酮:唯一有镇痛作用;小儿麻醉,脑血流增,眼压、颅内压升高5依托咪酯:肌震颤肌松药分类及代表药1.
18、试述肌肉松弛药的!t作用原理及分类去极化肌松药(琥珀胆碱):分子结构与Ach相似,可与Ach-R结合,持续时间较久。使突触后膜呈持续去极化,对新的神经冲动不发生反应,因此产生肌肉松弛。作用特点:持续去极化、首次注药肌颤、胆碱酯酶抑制药不能拮抗反增强其肌松作用非去极化肌松药(筒箭毒碱):与突触后膜的Ach-R结合,但不引起后膜去极化,使后膜上的与Ach结合的受体数量不足,肌纤维不能去极化,因而达到肌肉松弛作用。作用特点:占据Ach-R不去极化、肌松前无肌颤、胆碱酯酶抑制药能拮抗其肌松作用。常用药(记名)琥珀胆碱(司可林)、泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵阿曲库铵(组胺释放)顺阿
19、曲库铵:霍夫曼 (Hofmann) 降解单纯化学反应,肝肾不好可用3.应用肌松药注意事项1、需进行气管插管,施行辅助或控制呼吸;2、重症肌无力、恶液质、低血钾和酸中毒病人敏感,应减量。有一些药物能增强非去极化肌松药的肌松作用。3、新斯的明拮抗非去极化肌松药的残余作用:抑制胆碱酯酶分解乙酰胆碱,乙酰胆碱与非去极化肌松药竞争受体促进神经肌肉冲动的传递,恢复肌肉的收缩状态。加用阿托品(拮抗M受体作用)。4、评估肌松药的残留作用:肌松监测仪、抬头试验(15s)、握力、病人潮气量、呼气末二氧化碳和动脉血气。4.T全身麻醉并发症及其处理: *呼吸系统:呕吐与误吸;呼吸道梗阻;急性肺不张;通气不足 *循环系
20、统:低血压;高血压;心律失常;心跳骤停与室颤 中枢神经系统并发症:高热抽搐惊厥,苏醒延迟;昏迷5.局麻药毒性反应的临床表现及预防治疗A毒性反应:局麻药吸收入血液后,当血药浓度超过一定的阈值就发生局麻药全身毒性的反应,严重可致死。 高敏反应:病人用少量局麻药后即出现毒性反应症状。临床表现:神经系统更敏感,故中枢神经系统毒性表现往往早于心脏毒性中枢神经系统(抑制)轻度毒性反应:多语、吵闹、多言、无理智、头晕目眩中、重度毒性反应:烦躁不安、肌肉震颤、抽搐、惊厥,甚至死亡心血管系统(抑制)早期:血压升高、心率增快晚期:血压下降、房室传导阻滞、心率减慢、心搏骤停T预防原则:(1) 应限定局麻药的安全剂量
21、;(2) 根据病人状态及注射部位适当减量;(3) 注药前先回吸有无血液;(4) 如无禁忌,局麻药中加入适量肾上腺素;(5) 用苯二氮卓类或巴比妥类作为麻醉前用药。(6) 警惕和密切观察病人反应,有症状立即停药常用局麻药的剂量(选择)腰麻(蛛网膜下腔)i适应证23小时以内的下腹部、盆腔、下肢及会阴部等手术麻醉。穿刺路径:皮肤、皮下脂肪、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬膜、硬膜下腔、蛛网膜、蛛网膜下腔TTti腰麻禁忌证1中枢神经系统疾患5脊柱外伤、结核及转移癌2休克6急性心力衰竭或冠心病发作3穿刺部位或附近皮肤感染4脓毒血症、败血症i腰麻并发症:(头痛)术中并发症:1血压下降,心率减慢2呼
22、吸抑制3恶心呕吐:低血压;牵拉内脏;迷走神经兴奋,胃肠蠕动增强;对辅助用药敏感术后并发症:1头痛2尿潴留3假性脑脊膜炎神经并发症:4脑神经受累:5下肢瘫痪(粘连性蛛网膜炎)6马尾丛综合征:损伤马尾神经丛,尿潴留,失禁硬膜外麻醉穿刺路径:皮肤、皮下脂肪、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔硬膜外腔测试方法:阻力消失法(黄韧带)、气泡压缩实验(黄韧带)、毛细管负压法(硬膜外负压,穿刺针连盛液体玻璃毛细管)适应症:主要腹部手术,颈部、上肢、胸部也可。禁忌症:(同腰麻)严重休克,穿刺部位感染。并发症:术中并发症:1全脊髓麻醉2局麻药的毒性反应3血压下降4呼吸抑制5恶心呕吐术后并发症:脊神经根损伤、硬膜
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 泌尿 麻醉 自用 笔记
限制150内