前庭大腺病历(3页).doc
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1、-主诉:左侧大阴唇皮下肿块逐渐增大 3 月。 现病史:患者 3 月前无诱因现左侧外阴出现一肿块,质软,无发热、无疼痛, 表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移,包块逐渐变大,并伴有疼痛,影 响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来,神 志清,精神可,饮食睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。 既往史:5 年前在确山县人民医院行“巴氏腺囊肿切除术” ,行剖腹产术一次。 无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史,无外伤史,无食物、药物过敏史,无 输血及有偿献血史,余各系统回顾无异常。 个人史:出生本地,无外地久居史,无疫水疫区及有害物质接触史,无烟酒等 不良嗜好,无冶
2、游史。 婚姻史:21 岁结婚,爱人体健,夫妻感情好。 月经及生育史:14 岁 3-5/28-30 41 岁,月经规律,无痛经史,经量不多,无 凝血块,白带正常;育有 2 女 1 子。 家族史:父母健康,有 4 姐 1 哥 1 妹,否认有家族性遗传病史。 体 T:36.3, 格 检 查 BP:100/70mmHg。 P:69 次/分, R:18 次/分, 发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,表情自如,查体合作,自动体位。 全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形, 毛发分布无异常;双睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵 敏,直径约3.5mm;外耳
3、道无脓性分泌物;鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫 绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血,双扁桃体无肿大。颈软无亢,气管居中,甲状腺 -1- 确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名:刘秀勤 性别: 女 年龄:41 岁 床号:06 床 住院号:91171 不肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。肋间隙无增宽;语颤无增 强,双侧呼吸运动对称;双肺听诊未闻及干湿性啰音。心前区无隆起;未触及明显 震颤;心浊音界正常;心率:69次/分,律齐,未闻及杂音及额外心音。腹平坦,无 肠型及蠕动波;触诊软,无压痛及包块,肝、脾肋缘下均未触及肿大;叩诊无移动 性浊音,肝、肾区无叩击痛;听诊肠鸣音3-4次/分,无气过水声
4、。无异常周围血管 征。外生殖器左大阴唇处有一包块,质软,触疼,表面红肿,大小8X4cm。脊柱居中, 四肢关节活动可,跟腱、膝腱反射正常,巴彬斯基征(-) ,余病理反射未引出。 专科情况患者左侧大阴皮下有一8 X 4cm大囊性肿块,质软,触疼,表面皮肤黏膜未见异常。 辅 助 检 查 乙肝表面抗原 :阴性 抗HIV:阴性 抗HCV:阴性。 血糖:6.1mmol/l 心电图示:窦性心律,完全右束支传导阻滞; 初步诊断:前庭大腺囊肿 医师: -2- 确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名:刘秀勤 性别: 女 年龄:41 岁 床号:06 床 住院号:91171 2014-08-07 10:00 首次病程记录 患
5、者,刘秀勤,女,41 岁,以“左侧大阴唇皮下包块逐渐增大 3 月。 ”为主诉 入院。本病例特点: 1、中年妇女,慢性病程。 2、患者 3 月前无诱因现左侧外阴出现一肿块,质软,无发热、无疼痛,表面 皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移,包块逐渐变大,并伴有疼痛,影响生 活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来,神志清, 精神可,饮食睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。 3、辅助检查:乙肝表面抗原 :阴性 抗HIV:阴性 血糖:6.1mmol/l 心电图示:窦性心律,完全右束支传导阻滞; 初步诊断:巴氏腺囊肿 抗HCV:阴性。 诊断依据:1、中年妇女,外阴有一肿块。2
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