医嘱的规范书写.ppt
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1、关于医嘱的规范书写现在学习的是第1页,共7页2第十章第十章 医嘱医嘱 医嘱和医嘱单现在学习的是第2页,共7页3病历书写基本规范医嘱和医嘱单医嘱和医嘱单 医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一、医嘱内容及起始、停止时间应当由医一、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写,并签写医师全名。师书写,并签写医师全名。 二、医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱二、医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。应当具体到分钟。
2、现在学习的是第3页,共7页4 三、医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水三、医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。 四、一般情况下,医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患四、一般情况下,医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医者需要下达口头时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。师应当即刻据实补记医嘱。 五、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或五、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停病案号)、页码、起始日期和时间、长期医
3、嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或长期医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食种类,体位,药物名称、剂量和病重,隔离种类,饮食种类,体位,药物名称、剂量和用法、各种治疗手段等用法、各种治疗手段等 。 六、临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师六、临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。签名、执行时间、执行护士签名等。现在学习的是第4页,共7页5 七、医嘱单书写要求七、医嘱单书写要求 (一)(一)医嘱应紧靠日期线书写
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