医学培训课件 心包、心肌病.ppt
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1、心包,外层:纤维心包,内层:浆膜心包,脏层,壁层,心包腔,(一)组成,(二)心包窦,横窦,斜窦,心包疾病 概述 心包疾病是一种临床常见病,占心内科住院患者的1.5-6。 定义:脏层和壁层心包膜的炎性病变。 发生状况:心包本身的炎症; 全身疾病的一部分 ; 局部邻近组织的炎症蔓延或 损伤所致。,心包炎(Pericarditis),急性心包炎 (6周内) 亚急性心包炎(半年内) 慢性心包炎(超过半年) 粘连性心包炎 慢性缩窄性心包炎,急性心包炎 (Acute Pericarditis),急性心包炎 为心包脏层和壁层的急性炎症,可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。,病理 两个阶段: 纤维
2、蛋白性:壁层和脏层心包有充血、肿胀及有纤维蛋白、白细胞和若干内皮细胞渗出,稠厚的渗出物可局限于心包一处或布满整个心脏的表面,使心包膜变粗糙。 浆液纤维蛋白性: 渗出物增多,形成浆液纤维蛋白性渗出液。渗液量可由100m1至23升不等,心外膜下的心肌常有炎性变化。,痊愈时,渗液可在23周或更短的时间内重吸收,但也有渗出液残留数日或数年之久,如结核性心包炎。心包炎症消散后,可遗留有不同程度的粘连,有的两层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全封闭,形成坚厚的疤痕、压缩心脏及大血管根部,影响心脏舒张,成为慢性缩窄性心包炎。,病理,渗出(纤维蛋白、白细胞、内皮细胞),好转,纤维蛋白性心包炎,渗出性心包炎(浆液
3、纤维蛋白性),心包填塞,吸收,壁层与脏层粘连、增厚及缩窄,临床表现 - 纤维蛋白性心包炎,症状 心前区疼痛疼痛 锐痛 与呼吸、咳嗽体位变换有关 可放射到颈部、左肩 注意与心肌梗死鉴别,心前区疼痛疼痛 脏层心包膜无痛觉神经,只有在左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心包膜有痛觉纤维,所以当心包炎累及该部或并有膈胸膜炎时方出现疼痛,临床表现- 纤维蛋白性心包炎,体征 心包摩擦音 -特点:抓刮样、粗糙的高频音,较心音长,但 较杂音短;大量心包积液时可消失; -部位:胸骨左缘第3、4肋间最为明显, 坐位、 身体前倾时更明显; -时相:3相性,分别为心房收缩、心室收 缩和心室舒张早期组成;,原因:两层心包膜
4、因发炎表面粗糙并有纤维 蛋白渗出,心脏搏动时、互相摩擦而 产生; 时间:通常持续时间短暂,它可存在数小时、 数天,少数可达数周,当心包积液增 多,使两层心包分开时,摩擦音可减 弱甚至消失。,本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物,它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现。,这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积,心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。,显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清晰的、有时也可能是粘连在一块。,临床表现- 渗
5、出性心包炎,心包积液 心浊音界向两侧扩大,呈绝对浊音; 心尖搏动减弱,或消失; 心音低、遥远; Ewart征():背部左肩胛角下扣浊音, 语颤增强,支气管呼吸音; Rotch征():胸骨右缘第3-6肋间扣实 音; 颈静脉怒张,肝肿大、下肢浮肿腹水等。,临床表现 - 心脏压塞 Cardiac tamponade,急性心脏压塞 急性循环衰竭、休克 慢性心脏压塞 体循环静脉淤血、奇脉,临床表现 - 心脏压塞,心脏压塞征 颈静脉怒张: 静脉压显著升高; 血压下降:收缩压下降、舒张压不变, 脉压减小,可出现休克征象; 奇脉:吸气时脉搏减弱或消失,呼气时脉搏增 强或重现; 主要是由于呼气期收缩压较吸气期高
6、出1.33Kpa (10 mmHg)以上造成;,Kussmaul征:慢性心包填塞时, 吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力,因此静脉压反而增高,形成了吸气时颈静脉更明显扩张的现象,称Kussmaul征。 肝颈静脉回流征:阳性; 肝脏肿大:伴压痛; 腹水, 下肢浮肿。,临床表现 -急性大量心包积液征: 主要发生在外伤、心脏破裂、冠脉 断裂或损伤时 Beck三联征:血压下降或休克; 颈静脉显著怒张; 心音低弱或遥远。,实验室检查,血液学检查 与原发病相关 白细胞计数增加 血沉加快,实验室检查,X线: 心影向两侧增大 心脏搏动减弱或消失 肺部可无明显充血,实验室检查,心电图
7、 ST段抬高,除aVR导联以外,呈弓背向下型,aVR导联中ST段压低 数日后,恢复至基线,可出现T波低平及倒置,数周至数月后逐渐恢复正常 心包积液时QRS低电压 大量积液时可见电交替 无病理性Q波,无QT间期延长 常有窦性心动过速,男性,50岁 心前持续性疼痛4小时,电交替现象,实验室检查,超声心动图 迅速可靠 可见液性暗区 可观察积液量的变化,液性暗区,液性暗区及纤维条索,实验室检查,心包穿刺 诊断:抽取液体作生物学、生化、细胞学检查 治疗:注入抗菌药物/化疗药物 抢救:解除心脏压塞 指征: 心脏压塞 未明原因的渗出性心包炎,诊断和鉴别诊断,一、确定有无心包炎 急性纤维蛋白性心包炎根据典型的
8、心包摩擦音即可成立诊断。 渗出性心包炎则根据上述心包积液体征,心包填塞症状和体征结合X线、心电图检查一般不难作出诊断,尤其在普遍应用超声心动图后,对诊断心包积液有极高的准确性。,二、病因诊断 不同病因的心包炎,其临床表现和治疗方法不同,因此在心包炎的诊断确定后,应进一步确定其病因。,化脓性心包炎 胸内感染直接蔓延、膈下感染、肝脓肿或心包穿透性损伤感染或败血症播散 纤维蛋白性 - 脓性 葡萄球菌、格兰氏阴性杆菌、肺炎球菌多见 发热、白细胞增多、毒血症 心脏压塞的表现 心包穿刺 有效抗生素治疗,结核性心包炎 纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来 结核病的全身表现+心包炎、心脏受压症状 长期发热、乏力
9、、体重减轻 心前区疼痛及心包摩擦音少见 中等或大量浆液纤维蛋白性或血性心包积液 早期诊断并积极抗结核治疗 糖皮质激素能改善病情,肿瘤性心包炎 转移性肿瘤较多见 原发性间皮瘤较少见 常无明显胸痛 可闻心包摩擦音 多为血性积液,增长较快 心包积液 细胞学检查 治疗原发病,必要时心包穿刺,心脏损伤后综合征 某些心脏损伤后所出现的综合征 发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛 白细胞增加、血沉加快 纤维蛋白性或渗出性心包炎 常为浆液血性积液 可发生心脏压塞 多在受损2周后出现 自限性 糖皮质激素可有效消除症状,急性非特异性心包炎 浆液纤维蛋白性心包炎 与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关 青年男性多见,起病
10、急、有上呼吸道前驱感染 临床特征:发热、胸痛,心包摩擦音,严重心脏压塞发生较少 白细胞增加、ESR增快 可出现急性心肌心包炎 可自愈 无特异性治疗方法、对症治疗,缩窄性心包炎(Constrictive pericarditis),心脏被致密厚实的纤维化心包所包围,使心在心脏舒张时不能充分扩展,致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病症,此例为慢性缩窄性心包炎,这里心包脏层,壁层融合成一层厚,硬的纤维囊, 限制心脏的舒张,充盈并且导致充血性右心衰竭,这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成,病因,结核性 化脓性或创伤后心包炎 心包肿瘤 急性非特异性心包炎 放射性心包炎 不明原因的
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