复杂腹腔感染诊断与治疗策略.ppt
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1、复杂腹腔感染诊断与治疗策略复杂腹腔感染诊断与治疗策略现在学习的是第1页,共69页腹腔感染定义腹腔感染定义 ( Intra-abdominal Infections)狭义:腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿 广义:腹腔感染( Intra-abdominal Infections)包括了腹膜腔感染、腹腔脓肿、相对少见的腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病,如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿。腹膜炎最常见,因此文献中及临床工作中,常把腹腔感染与腹膜炎两个名词混用,但腹膜炎与腹腔感染还是有区别的。有些腹膜炎,例如化学性腹膜炎,并不存在细菌或真菌感染;而局限良好的腹腔脓肿和腹膜后感染,称为腹膜炎是不妥当的。现在
2、学习的是第2页,共69页腹膜炎 原发性 自发性细菌性腹膜炎 继发性 肠道细菌经穿孔或 坏死肠壁引起 第三型 原发或继发48h治疗后 持续发展的重症腹膜炎现在学习的是第3页,共69页按感染发生按感染发生范围范围可分为可分为局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎现在学习的是第4页,共69页 按感染发生地点可分为: 社区获得性腹腔感染多数腹腔感染是在社区环境下获得的 医院获得性腹腔感染腹部手术后发生或其他医源性因素引起的腹腔感染现在学习的是第5页,共69页社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染感染发生于社区,如化脓性阑尾炎,结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌,较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的
3、病人则归为重度腹腔感染现在学习的是第6页,共69页医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染多为术后感染,如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克、脏器功能损害,多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌,多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌,阴沟肠杆菌,铜绿假单胞菌现在学习的是第7页,共69页 按感染的性质可分为: 细菌性腹膜炎临床上见到的腹膜炎几乎都是细菌性的非细菌性腹膜炎少见,例如急性胰腺炎早期和胃十二指肠穿孔早期的化学性腹膜炎,脾破裂、宫外孕输卵管破裂或腹膜后外伤性大血肿破裂引起的出血性腹膜炎,新生儿(进食前)的胎粪性腹膜炎等 现在学习的是第8页,共69页 按疾病的严重程度可分为:轻度腹腔
4、感染(腹腔炎症较局限,发病在12h以内)中度腹腔感染(弥漫性腹腔感染,发病1248h,有一般的脓毒症状)重度腹腔感染(弥漫性腹腔感染,发病48h,有明显脓毒症状和/或合并有器官功能障碍) 亦可用APACHE来评价腹腔感染的严重程度现在学习的是第9页,共69页根据根据术后是否需要使用抗菌药物术后是否需要使用抗菌药物分为分为单纯腹腔感染:病灶可完全切除,仅需预防性使用抗菌药物,手术后不需要进一步使用抗菌药物,如化脓性阑尾炎;复杂腹腔感染:感染源经外科处理后,仍残留细菌,需使用抗感染药物治疗残余感染,如阑尾脓肿或阑尾炎伴穿孔的腹腔感染;现在学习的是第10页,共69页腹腔感染腹腔感染(IAI)中的新概
5、念中的新概念第三型腹膜炎复杂腹腔感染严重腹腔感染现在学习的是第11页,共69页第三型腹膜炎第三型腹膜炎在某些患者,尤其是一般状况比较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,主要是继发性腹膜炎经规范治疗后症状仍持续或48小时后症状反复发作,形成顽固性腹腔感染,称为第三型腹膜炎(tertiary peritonitis),通常表现为腹部蜂窝织炎和散在性多发小脓肿。特点:n医院获得性感染n多为耐药菌n可能为肠道菌群易位现在学习的是第12页,共69页复杂腹腔感染复杂腹腔感染(cIAI)的定义的定义复杂腹腔感染(Complicated Intra-abdominal Infections):属于继发性
6、腹腔感染范畴,是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔,如空腔脏器穿孔或破裂后,感染源侵入腹腔和腹膜后致腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治愈,必须辅以恰当的抗菌药物治疗范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤脓肿形成 现在学习的是第13页,共69页严重腹腔感染严重腹腔感染伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染现在学习的是第14页,共69页cIAI死亡率较高,与感染部位密切相关死亡率较高,与感染部位密切相关WEIGELT JA et al. Cleveland clinic journal of Medicine. 2007;74(4):S29-S37胆道系统(50%)胃/十二指肠(21%) 大
7、肠(45%)小肠(38%)阑尾(0.25%)胰腺(33%)腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同(%) 现在学习的是第15页,共69页消化道不同部位常见菌群消化道不同部位常见菌群现在学习的是第16页,共69页腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则复苏处理感染源n清除感染源n清创坏死组织n引流应用抗菌药物营养与免疫调控现在学习的是第17页,共69页腹腔感染的外科处理腹腔感染的外科处理切除或引流感染源消除坏死组织腹腔冲洗腹腔双套管冲洗引流CT或B超导引的脓肿穿刺引流腹腔开放疗法现在学习的是第18页,共69页腹腔感染应用抗菌药物的目的腹腔感染应用抗菌药物的目的清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状
8、的消退避免SSI现在学习的是第19页,共69页现在学习的是第20页,共69页表1 推荐强度和证据质量 等级 证据类型 推荐强度 A 级 良好的证据支持推荐 B 级 中度的证据支持推荐 C 级 微弱的证据支持推荐 证据质量 级 证据源于至少1 项合理设计的随机对照临床试验结果 级 证据源于至少1 项设计良好的非随机临床试验; 队列研究或病例对照研究( 最好多于1 个中心) ; 多时间序列研究; 或非对 照研究的戏剧性结果 级 证据源于专家的临床经验, 描述性研究, 或专家委员会的报告 现在学习的是第21页,共69页指南根据感染的严重程度分别对治疗提出建议。严重程度主要根据患者的年龄、生理状况和基
9、 础情况进行评分, 但是, 对于每例患者, 临床的判断与评分系统同样可靠。 高危患者, 感染可能更严重, 治疗失败的可能性更大。现在学习的是第22页,共69页表表2 腹腔内感染灶治疗失败的原因腹腔内感染灶治疗失败的原因 初始干预延迟( 24 h) 病情严重( APACH E 评分15 分) 高龄 存在合并症及器官功能不全低白蛋白水平营养状况差累及腹膜或弥漫性腹膜炎无法充分清创或引流恶性肿瘤现在学习的是第23页,共69页一、初步诊断二、补液支持治疗三、开始抗感染治疗的时间四、适当的干预措施五、病原学检测 现在学习的是第24页,共69页六、抗菌药治疗 1. 成人轻中度社区获得性感染2. 高危成人社
10、区获得性感染3. 成人医疗保健相关感染4. 抗真菌治疗 5. 抗肠球菌治疗 6. 抗MRSA 治疗 7. 成人胆囊炎和胆道感染 8. 药动学建议 9 . 用微生物学结果指导治疗10. 成人复杂性腹腔内感染的疗程 11 . 疑似治疗失败的处理12. 疑似急性阑尾炎患者的诊治路径 现在学习的是第25页,共69页一、初步诊断一、初步诊断1. 根据病史、体格检查、实验室检查可以对大部分疑似腹腔内感染的患者作出诊断( A-) 。2. 对于体格检查结果不可靠的患者, 如精神状态迟钝、脊髓损伤、治疗或疾病所致免疫抑制状态,如果怀疑感染但部位不明确, 需怀疑腹腔内感染( B-)3. 有明显弥漫性腹膜炎症状和即
11、将手术的患者, 无需进行诊断性影像学检查( B-) 。4. 不能立即进行剖腹探查的成人患者, 应作CT 扫描以明确是否有腹腔内感染及其来源 ( A-) 。现在学习的是第26页,共69页 二、补液支持治疗二、补液支持治疗 1. 迅速补充患者的血容量, 并采取其他措施保持生命体征稳定( A-) 。2. 对于感染性休克的患者, 一旦发现低血压, 立刻补充血容量( A-) 。3. 无血容量不足的患者, 如果首先考虑腹腔内感染, 也需开始补液治疗( B-) 。现在学习的是第27页,共69页 三、开始抗感染治疗的时间三、开始抗感染治疗的时间1. 一旦患者诊断或疑为腹腔内感染, 应开始抗感染治疗。感染性休克
12、的患者, 应立即给予抗感染治疗( A-) 。2. 无感染性休克的患者, 应在急诊开始抗感染治疗( B-) 。3. 对感染病灶进行外科干预的同时, 最好在开始之前, 给予足够的抗感染治疗( A-) 。 现在学习的是第28页,共69页时机时机临床怀疑腹腔感染临床怀疑腹腔感染n在明确感染发现前在明确感染发现前n在获得细菌学资料前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染明确的腹腔感染nB超或超或CTn腹腔穿刺腹腔穿刺n手术手术n明确有全身或局部感染症状明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用以避免有些药物的毒性作用,如氨基如氨基糖苷类抗生素糖苷类抗生素在腹腔感染手术操作前在腹
13、腔感染手术操作前现在学习的是第29页,共69页四、适当的干预措施四、适当的干预措施1. 建议对于所有的腹腔内感染患者, 采取恰当的措施引流感染灶, 以防止感染在腹腔扩散, 最大程度的恢复患者的解剖及生理功能( B-) 。 2. 弥漫性腹膜炎的患者, 即使生命体征不稳定,也应在稳定生命体征治疗的同时, 尽快外科急诊手术( B-) 。 3. 如果可行, 推荐通过经皮穿刺引流感染灶, 而非外科手术( B-) 4. 血流动力学稳定, 无急性器官功能衰竭的患者, 应紧急处理。在恰当的抗感染治疗及临床密切监测的情况下, 最长可以推迟24 h 再进行外科干预 ( B-) 。现在学习的是第30页,共69页5.
14、 重症腹膜炎的患者, 如无肠不连贯( intestinal iscontinuity) , 腹壁筋膜缺失无法关腹( ab ominalfascial loss that prevents ab ominal w all closure) ,或腹腔内高压( intraab ominal hypertension) , 不推荐急诊或择期再次剖腹探查( A-) 。 6. 一般情况很好, 感染部位局限的患者, 如阑尾或结肠周围蜂窝织炎, 可仅予抗感染治疗, 而不进行外科干预, 但必须密切监测病情变化( B-) 。 现在学习的是第31页,共69页五、病原学检测五、病原学检测 1. 社区获得性腹腔感染的患
15、者, 不推荐常规作血培养 ( B-) 。2. 如果患者有中毒症状, 或存在免疫抑制, 菌血症的结果有助于决定抗感染治疗的疗程( B-) 。 3. 社区获得性感染, 没有必要常规对感染组织进行革兰染色涂片检查( C-) 。 4. 医疗保健相关感染( health careassociate infections) , 革兰染色涂片对诊断真菌感染有帮助 ( C-) 。 5. 社区获得性感染的低危患者不需常规进行需氧和厌氧培养, 但对于了解社区获得性腹腔内感染病原学及耐药性的变迁, 以及对序贯口服治疗药物的选择有帮助( B-) 。 现在学习的是第32页,共69页6. 如果社区感染的常见菌株( 如大肠
16、埃希菌) 对当地常用的抗菌药耐药率较高( 如10 % 20 % 临床分离菌耐药) , 阑尾炎穿孔和其他社区获得性腹腔内感染, 需要常规进行培养和药敏试验( B-) 。 7. 如果经验治疗可覆盖常见厌氧菌, 社区获得性腹腔内感染的患者无需进行厌氧培养( B-) 。 8. 对于高危患者, 应常规对感染部位进行培养。尤其是先前使用过抗菌药的患者, 发生耐药菌感染 的可能性更大( A-) 。 现在学习的是第33页,共69页9. 腹腔内感染灶留取的标本, 可以代表临床感染相关的组织( B-) 。 10 . 应留取标本进行培养, 标本量至少1 mL 液体或1 g 组织, 或更多, 并正确的转运到实验室。接
17、种1 10 mL 液体至需氧培养瓶。另外送 0. 5 mL液体至实验室进行革兰染色涂片, 如果真菌涂片阳性, 进行真菌培养。如果需要厌氧培养, 至少需要0. 5 mL 液体或0. 5 g 组织, 用厌氧管转运。或接种1 10 mL 液体于厌氧培养瓶( A-) 。 11. 如果培养结果示假单胞菌属、变形杆菌属、不动杆菌属、金葡菌和其他肠杆菌科细菌中度或大量生长, 需要进行药敏试验, 因为这些细菌更易发生耐药( A-) 。 现在学习的是第34页,共69页六、抗菌药治疗六、抗菌药治疗 1. 成人轻中度社区获得性感染成人轻中度社区获得性感染社区和医疗保健相关腹腔内感染的经验性抗菌治疗以及联合治疗方案见
18、表3 5。 ( 1) 社区获得性腹腔内感染的经验治疗, 需要覆盖肠道革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌以及肠道革兰阳性链球菌( A-) 。 ( 2) 小肠末端、阑尾和结肠感染, 机械性或麻痹性肠梗阻所致胃肠道穿孔, 需要覆盖专性厌氧菌 ( A-) 。( 3) 对于成人轻中度社区获得性感染, 使用替卡西林克拉维酸、头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加环素单药治疗, 或甲硝唑联合头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、环丙沙星的方案比具有抗假单胞菌作用的方案更好( A-) , 见表3 。 现在学习的是第35页,共69页表 3 胆道外复杂性腹腔内感染初始抗菌药物经验治疗方案 成人社区获得性感染方案
19、儿童社区获得性感染轻中度: 阑尾炎穿孔或阑尾脓肿形成及其他轻中度感染高危或重症: 严重生理紊乱、高龄或免疫抑制状态单药治疗厄他培南、美罗培南、亚胺培南西司他丁、替卡西林克拉维酸和哌拉西林他唑巴坦头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加环素和替卡西林克拉维酸亚胺培南西司他丁、美罗培南、多尼培南和哌拉西林他唑巴坦联合治疗头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢他啶, 联合甲硝唑; 庆大霉素或妥布霉素+ 甲硝唑或克林霉素氨苄西林头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星, 联合甲硝唑a头孢曲松、头孢噻 头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星, 联合甲硝唑a a 由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物
20、耐药持续上升, 需要结合当地耐药情况, 如果可以, 参考分离病原菌的药敏结果。 现在学习的是第36页,共69页 表4 医疗保健相关复杂性腹腔内感染抗菌药物经验治疗方案 医疗保健相关感染常见病原菌方案碳青霉烯类a 哌拉西林-他唑巴坦头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑氨基糖苷类万古霉素耐药铜绿假单胞菌, 产ESBLs 肠杆菌科细菌,杆菌, 或其他多重耐药革兰阴性菌均 20%推荐推荐不推荐推荐不推荐MRSA不推荐不推荐不推荐不推荐推荐 ESBLs: 超广谱内酰胺酶; MRSA: 甲氧西林耐药金葡菌。 推荐: 指尚不知道培养和药敏结果时, 根据该机构其他医院感染的病原菌, 该类药物推荐用于经验治疗。推荐药物
21、根据医院或地区不同, 可以不同。 a 亚胺培南西司他丁、美罗培南、多尼培南。现在学习的是第37页,共69页表5 成人胆道感染初始抗菌药物经验治疗方案 感染 方案 轻中度社区获得性急性胆囊炎 头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松 严重生理功能紊乱的社区获得性急性胆囊炎, 高龄, 免疫抑制状态 亚胺培南西司他丁、美罗培南、多尼培南、哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢吡肟, 均需联合甲硝唑a胆肠吻合后急性胆管炎亚胺培南西司他丁、美罗培南、多尼培南、哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢吡肟, 均需联合甲硝唑a 医疗保健相关胆道感染亚胺培南西司他丁、美罗培南、多尼培南、哌拉西林他唑巴坦、环丙沙
22、星、左氧氟沙星、头孢吡肟, 均需联合甲硝唑及万古霉素a a 由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率持续上升, 需要结合当地耐药情况, 如果可以, 参考分离病原菌的药敏试验结果。现在学习的是第38页,共69页( 4) 不推荐使用氨苄西林舒巴坦, 因为社区获得性感染的大肠埃希菌对其耐药率较高( B-) 。 ( 5) 不推荐使用头孢替坦和克林霉素, 因为脆弱拟杆菌组细菌对其耐药率呈逐步上升趋势( B-) 。( 6) 由于有很多低毒性的抗菌药疗效与氨基糖苷类相同, 所以成人社区获得性腹腔内感染不推荐常规使用氨基糖苷类抗生素( B-) 。 ( 7) 社区获得性腹腔内感染的经验性治疗无需覆盖肠球菌属( A-)
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