一例阑尾炎的误诊.doc
《一例阑尾炎的误诊.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《一例阑尾炎的误诊.doc(9页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、一列阑尾炎的误诊1,患者,女性,27岁。右下腹痛两天,发热,最高有39度,无腹泻,恶心,无阴道流血,流液既往体健,月经规则Pe:腹软,右下腹麦氏点压痛反跳痛,未及包块,肠鸣音正常血象wbc1.7万,中性85因为象这样的病人也算是急诊病人,所以根据以上的病史资料,我很自然的就诊断为阑尾炎,术中所见是阑尾轻度炎症,感觉和临床表现有不符合,先切除阑尾,进一步手指探查触及右输卵管肿块,表面有脓苔,是输卵管脓肿,请妇科医生会诊,行右输卵管切除。2我感觉阑尾炎和妇科疾病的鉴别是很必要的行必要的辅助检查如B超等,请术前妇科医生会诊还有一点,我已经养成了这样一个习惯,不管是什么样的阑尾炎病人。在麻醉后,洗手前
2、,我常规性的触诊腹部,查有没有腹部包块,因为麻醉后腹肌会松弛,可能会发现一些问题,我已经有好几例,因为这样的洗手前的触诊,知道了这个阑尾炎可能是卵巢囊肿或者阑尾包块,而适当改变治疗方法。3,记得读本科时候的老师曾经说过“不能以阑尾炎的诊断和手术来衡量一个普腹外科医生的水平”,工作10余年才真的理解了这句话。教科书上讲的阑尾炎的鉴别诊断多达10种,而现实临床实践中我身边有把阑尾炎误为消化性溃疡穿孔而从上腹部切口的,也有将消化性溃疡穿孔当作阑尾炎从下腹切口的都有,当然未能准确鉴别右输尿管结石的、右侧附件病变的也非罕见,事实上并非这些医生水平存在问题,而是临床情况千分万种,典型的谁都会,不典型的、罕
3、见的才是真正的考验,虽然临床中总是在告戒年轻医生要认真、要仔细、要全面,但是有时资深医生也会出错。现在能强调的可能只有一点,就是:想得多一些,再多一些,全面一些,再全面一些。说起来容易做起来难,谁不想全面一些?关键是知识的积累和更新,必须是个有心人。4,工作多年,我感觉有两个疾病很能考察医生外科的基本功,一个是阑尾炎 一个是肠梗阻,阑尾炎的鉴别诊断包括了几乎所有的急腹症,其实只要细心体会,病史和查体 ,在加上少量的辅助检查,基本上就可以鉴别清楚,不同的疾病有不同的发病机制,当然还有一个我的体会是:诊断错了对于急腹症不是最关键的,更重要的是对手术的适应症的掌握,打开了腹腔没有任何事情,这才是大错
4、特错!而术前诊断阑尾炎而术后是附件的脓肿这不算错!另外一个是肠梗阻,就更考察一个人对手术适应症的把我的火候,而诊断更是第二位的,当然能把病因搞清楚,哪更好不过的了。要做到不缊不火,那就见功夫了。我想大家见过很多这样的老前辈!5,对于育龄期女性阑尾炎的诊断需要特别重视。误诊率是比较高。我认为可以通过一下几种方法,尽可能的减少误诊的机会。1仔细询问月经生育史,尤其是有无近期停经,2腹痛是否有转移,3有无野游史,尤其是在月经期间有无性交史,4查体中注意腹痛的范围,一般来说妇科情况体征多局限于髂前上棘连线以下,至少最痛的部位应该是如此,还有就是大多数的阑尾炎发热不会超过39度,还有确实无法鉴别是可以采
5、取诊断性腹腔穿刺。总之这个时期的急性下腹部疼痛的都应考虑有妇科的情况。6,我个人认为阑尾炎与附件炎症的鉴别是很复杂的,甚至做了CT,请了妇科会诊都不能完全明确,手术中发现了诊断错误有时并不像有的医生说的那么简单,常常迎来的是一场官司。所以,现在都害怕开阑尾了,特别是开进去是单纯性的阑尾炎,往往我要花很长时间探查,甚至请上级医生指导。哈哈,越来越胆小了7,前几天我值班的时候遇到了一个病人右下腹疼痛难忍,伴恶心呕吐,查体麦氏点压痛明显,当时诊断为阑尾炎。体格检查时发现患者腹肌不紧张,而且压痛不典型,右肾区叩击疼明显,后来尿常规发现红细胞,B超发现右输尿管上段结石。当时幸亏检查仔细,没有当成阑尾炎切
6、了。8,我管理过一例误诊阑尾炎患者。15岁男患,以阑尾切除术后一个月,右下腹疼痛三周就诊。病来排气排便不畅,以不全肠梗阻于急诊对症治疗无缓解,行CT检查提示:回盲部肠套叠。急诊行剖腹探查,术中见:回肠套入盲肠,部分肠管血运不佳,行右半结肠切除术。术后剖开标本见盲肠后壁大小2*2cm肿瘤,术后病理:粘膜上皮样血管瘤。术后追问病史:病人于乡医院行阑尾切除术时,并未发现阑尾,术中请外院会诊行阑尾切除术,炎症并不重。且术后病人一直右下腹腹痛。综上分析:该患可能存在误诊。9,阑尾炎的诊断和鉴别诊断非常重要。有的很不典型,概括起来有以下几个方面:(1)病史的不典型,有的并无所谓的转移性右下腹痛。(2)体征
7、的不典型,如有的压痛并不一定在右下腹。(3)年龄的特殊性,如小儿阑尾和老年阑尾就各有其特点。所有这些均是临床容易误诊的原因。因此阑尾炎在急腹症的诊断和鉴别诊断方面有重要意义,在当前医患关系紧张的特殊时期,对于预防医患纠纷也有重要意义。10,我在书上看到有一种阑尾炎与妇科炎症的鉴别的简单查体方法:平躺时先压住右下腹麦氏点区压痛明显处,嘱病人翻身取左侧卧位如压痛减轻则妇科炎症可能性大,反之则为阑尾炎。11,关于阑尾炎的鉴别诊断教科书上说的最为清楚不过了,但术前诊断为阑尾炎而书中发现是其他病变引起的本人亦见过几例,下面暂且举俩个例子:1、一50岁左右的女性患者,有明显的转移性右下腹痛,具有典型的急性
8、阑尾炎的症状、体征、血象等表现,术中却发现距回盲部15cm的小肠为鱼刺致穿孔,鱼刺且钳插在肠管上。2、亦是一55岁妇女,反复发作右下腹疼痛一年,每每发作均给与抗炎对症处理而病情缓解,因最近一次痛后决定手术,术中发现盲肠肿瘤。其他什么因消化溃炎穿孔、子宫外孕、胰腺炎、输尿管结石、盆腔炎、麦克尔息室等等临床上或同学一起聊得时候也提起过。虽然我没做过什么统计,但凭我几年的临床工作经验总觉得,特别是女性病人容易被误诊,故面对女性病人还望各位同僚仔细斟酌,尽量多考虑。但有些病人是怎么考虑都很难预料的,比如我举的上述二例,所以为了出于自身的保护,术前小结中一定要加上一条由腹腔其他脏器病变而导致的情况。12
9、,急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断关键是详细的病史、体格检查和相关疾病的排除结合本例,女性阑尾炎尤其要与妇科疾病鉴别(1)、本例病史与阑尾炎相似,诊断存在困难。应询问:性交史、月经史、有无阴道流血详细、白带情况,既往有无慢性盆腔病史;体检可能发现妇科疾病压痛点偏下腹、稍内侧。妇科双合诊可发现附件区包块、触痛;有时可发现阴道内白带呈脓性。对于类似此例诊断不明确的女性阑尾炎,术前请妇产科医生会诊是必要的;如果不能明确诊断,病情变化不明显,可暂时保守治疗;如手术治疗,宜全麻下取右腹直肌探查切口。(2)、泌尿结石反而与阑尾炎较好鉴别。呈绞痛,有会阴、生殖器区放射性痛,伴血尿体查腹部体征不明显,无反跳痛、腹肌
10、紧张等腹部表现是鉴别要点之一。另外,泌尿结石发热情况少见。如腹痛患者发热,尤其在静脉应用抗生素情况下发热,同时伴腹肌紧张等腹膜炎表现,仍以外科急诊疾病多见,需要考虑是否进行手术探查。13,我爱阑尾炎,因为它是普通外科非常常见的急腹症,又有很多容易混淆的鉴别诊断,哪怕对于多年经验的外科医生稍不留心就会判断失误.呵呵.总之,检查要细致,思路要广,小心女人,右下腹部的压痛这一体征十分重要,手术中千万要仔细,有疑问就要探察回肠末段,盆腔,盲肠.说个小小事,以前我们医院有个泌尿外科的主治医生,收到我们科一个所谓阑尾炎的病人,我仔细看了看,最后诊断真是出人意料,呵呵,右侧的副睾炎,真是让人大掉眼镜,哈哈1
11、4,阑尾炎是普通外科常见病、多发病,其诊断主要从病史、症状、体征和辅助检查等方面考虑,首先问其是否有转移性右下腹痛,如有些病人没有,要注意询问其消化系症状,如恶心、呕吐等,一些老年病人腹痛不严重,而消化系症状明显,在结合右下腹固定压痛体征及辅助检查结果,可考虑阑尾炎。注意“固定”两字很重要,而不一定在麦氏点。另外,如确实一时难明确诊断,则考虑是否有剖腹探查指征,如果没有,先保守治疗,并严密观察病人病情,尤其是腹部体征变化,以便及时明确诊断。15,我认为详细的病史询问和体格检查,很重要,病人从门诊收入院后,不要产生先入为主的概念,要多问个为什么,特别是女性病人更要注意,现在开放了,有好多年纪很轻
12、的女性就过早地过上了性生活,有的初中女生就有可能得性病,我们在问病史时不要为年龄的假象所迷惑,而且我认为一个腹部平片和B超就基本上可以诊断出许多病症,对女性病人更要做B超,有过性生活的就可以做阴道超声检查,这样即使是阑尾炎也不会耽误时间的。16,其实急性阑尾炎和妇科急腹症有时很难鉴别,特别是和右侧卵巢脓肿,右侧卵巢囊肿的鉴别。急性阑尾炎的诊断要点是:(1)转移性右下腹疼痛,麦氏点固定压痛点。(2)发热,可伴有其他伴随症状如恶心,呕吐。(3血常规有白细胞及中性粒细胞升高。与妇科急腹症的鉴别应详细询问病史,如月经史、有无阴道流血详细、白带情况,既往有无慢性盆腔病史等,急诊B超检查这时很有必要。若不
13、能肯定时请妇产科医生会诊,行妇科检查,以排除妇科急腹症。有时候急诊很容易误诊,特别是半夜遇到急诊,睡意蒙蒙,人也迷迷糊糊的,这时候应提高警惕,细心一点,现在的医疗形势这么严峻,不要给自己和别人留下遗憾。17,直觉来讲,急性阑尾炎可以用一个指头标明右下腹疼痛部位,且和压痛点一致,周围无压痛或压痛明显不同。腹痛的时候厌食,但是还能吃得下。女性要妇科检查,年轻的更是必要。老年人无论有没有阳性发现,都要谈结肠癌的可能。有慢性病的一定要排除特殊疾病引起的右下腹痛,既便可以肯定有阑尾的炎症,如果不能用这个单一病因解释主要症状和检测结果,还是可能出问题。抗菌素的滥用使许多炎症和创伤症状不典型,所以反复的观察
14、、查体和临床检查应该可以得到家属的理解,也是医生不同于其它行业的职业道德。18,阑尾炎是普通外科常见病、多发病,进来,我在临床工作中碰到许多误诊病例。下面谈几种少见情况:1呼吸科疾病:右下肺部肿瘤伴感染,右胸膜腔积液,右侧肺炎表现为右下腹痛误诊为阑尾炎。故此类疾病需注意肺部听诊,如有呼吸音改变,行肺部x线片检查,即可明确,对于 老年患者有脊柱畸形,尤应警惕,仔细检查可避免误诊。2.感染科疾病:我们曾有一例诊断阑尾炎准备手术,上级医师查看血常规发现血小板仅2万/微升,进一步询问病史,并经感染科会诊考虑流行性出血热,而避免误诊。3.老年病人,右下腹痛,并且血象不高,误诊为阑尾炎,术中发现却为回盲部
15、肿瘤,回盲部结核。故对于阑尾炎诊断,需要仔细询问病史,详细的 体检,如果吃不准,万不可匆忙上台手术,可请同事或上级医师帮忙决策,这样可避免许多误诊以及不必要的医疗纠纷,尤其对于刚进入普外科工作不久的大夫,要慎之又慎。19,我们这儿怀疑阑尾炎的病人一般常规做个B超,通过B超可以与大部分需要鉴别诊断的疾病可以鉴别了,另外可以指导手术切口的位置,比如高位或盆位的阑尾炎,当然个别的特殊情况或合并多发病变如超声医生水平有限、仅满足于一肿疾病诊断或其他情况亦可能误诊、漏诊,但绝大多数是可以诊断的。1、需要鉴别诊断的疾病:(1)急性肠系膜淋巴结炎:多发病于儿童,近期有上呼吸道感染史,是一般的淋巴结病变。(2
16、)急性胃肠炎:常由病毒引起,可出现呕吐、腹泻、胃肠道痉挛。沙门茵胃肠炎可由于食物沾染细菌引起,以往多见于集体食物中毒。伤寒少见,其特征性的表现为出疹、反常的心动过缓、白细胞减低及大便伤寒杆菌培养阳性。(3)男性疾病:酷似腹痛的疾病有睾丸扭转、附睾炎、精囊炎。(4)Mekel憩室炎:术前表现类似阑尾炎,需行憩室切除,偶尔需行肠切除。(5)肠套叠:绝大多数见于2岁以下的婴幼儿,通常可见胶冻样大便,阵发性的腹部痉挛痛,右下腹可触及香肠状团块,病程早期可试行钡灌肠复位。回肠炎或局限性肠炎:通常病史较长,伴有腹泻,但很少有食欲减退、恶心、呕吐。如果是剖腹探查诊断出该病,偶尔行阑尾切除术可减少那些莫名其妙
17、的症状(但如果患者盲肠有炎症,就不能行阑尾切除,否则导致盲肠瘘的危险会大大增加)。(7)消化道溃疡穿孔:上消化道穿孔后的溢出物进入右结肠旁沟,再加以穿孔处很快闭合,可出现右下腹痛为主的症状。结肠憩室炎或结肠癌穿孔:需剖腹探查才能确诊。(9)网膜附件炎:扭转比梗死常见,有腹痛,但无腹膜炎或肠梗阻的表现。(10)泌尿系感染:右侧肋脊角触痛,出现菌尿。(11)输尿管结石:出现血尿、阴囊或阴唇牵涉痛,肾盂造影可明确诊断。(12)原发性腹膜炎:腹腔穿刺提示G+单一菌感染,可行抗感染治疗。(13)HenochSchonlein紫癜:于链球菌感染后几个星期发病,伴紫瘢、关节痛、肾炎。(13)Yersinio
18、sis病:由污染的食物传染,临床表现类似阑尾炎,空肠弯曲杆菌造成腹泻、腹痛,大便培养查菌阳性。(14)妇科疾病:盆腔炎,通常双侧均出现病变,伴下腹痛、宫颈触痛,多发病于月经期前后,阴道分泌物革兰染色显示革兰双球菌阴性。排卵时卵巢囊泡破裂,内容物或血液流入盆腔,其症状类似阑尾炎,出现经期痛。其他需要鉴别的妇科疾病有卵巢扭转、子宫内膜异位、异位妊娠破裂,腹腔镜检查有助于鉴别诊断。其他需鉴别的疾病有肠异物穿孔、肠系膜血管阻塞、右下胸膜炎、急性胰腺炎、腹壁血肿。2、 需特别注意的患者群(1) 年轻人病情发展快,伴有高热、呕吐,诊断明确时阑尾穿孔率高达1550。(2 )老年人由于常有伴随疾病、容易穿孔以
19、及症状轻微时的欺骗性常致死亡率增加。(3) 孕妇是发病率较高的人群,由于妊娠子宫使阑尾位置移向颅侧、外侧,同时正常妊娠也可以出现腹痛、恶心、白细胞增多,使得确诊困难。但血常规检查时出现核左移,应考虑急性炎症。这时母亲的死亡率不容忽视,胎儿的整体死亡率为28.5,其中20的病人出现阑尾穿孔破裂、腹膜炎,手术可致10-15的孕妇早产。(4) 艾滋病患者或感染者虽然白细胞可以不增高,其临床表现与一般患者看上去没有什么不同。远端回肠可出现病毒性肠炎、肠结核。有淋巴瘤时,临床表现类似阑尾炎。20,同意以上各位楼主的意见,在发发自己的感慨吧,现在的医疗形势这么严峻怎可容许你为了一个阑尾炎而去做那么多检查,
20、如果检查一遍后,还是阑尾炎,你以后就不要当外科医生了,当了也没有病人找你看病了。还有有时阑尾炎早期症状不明显,你要求病人留观,病人还要相信你才行。我曾遇到一例,男性,40岁左右,第一天中午,右侧季肋下隐痛不适,余一切正常。到第二天,疼痛加重,行剖腹探查,术中发现肝下阑尾,第三天见面后病人家属就认为我医术不行,你叫我怎么说。还有一例,诊断不明确,叫病人留观,半夜病人疼痛好转就不打招呼就回家了,第二天,阑尾已化脓快穿孔了,你怎么说呢。难啊难当医生真难!21,感觉阑尾的误诊病例中,女性似乎占的比例大些!多以妇产科疾病为误诊!男性患者中多以消化道穿孔和尿路结石为误诊!我曾碰到一个患者,居然是胆囊肿大至
21、右下腹,上级医师诊断为阑尾炎,开进去发现不对,只好做胆囊造瘘!值得庆幸的是,术前谈话中提到了其他意外疾病,术后病人恢复也很顺利,不然就头痛了啊!22,急性阑尾炎的鉴别在女性病人中尤为重要.常见的误诊大多是妇产科疾病.笔者认为在术前,无论病人症状多么典型(典型的转移性右下腹痛,右下腹固定压痛);无论病人多么年轻(尤其是20岁的女孩,家长多么强调孩子很老实)右下腹及妇科B超,妇产科会诊都应作为常规.术中发现阑尾没有炎症或炎症很轻均应常规探察近端小肠100cm和右侧附件.如发现妇产科问题应毫不犹豫地请妇产科医生上台,千万不要越俎代庖,给自己添麻烦.23,急性阑尾炎的误诊并不可怕,可怕的是漏诊。急性阑
22、尾炎的误诊有时是不可避免的(文献报道,男性病人的误诊率20%左右,女性可高达45%),但是,急性阑尾炎高度疑似病人且具备手术条件的应首选手术治疗。因为手术风险要远小于疾病并发症的危害。术中的判断是至关重要的,阑尾的炎症是否与病人的症状体征相符?腹腔的渗液是否与阑尾的炎症相符?如有疑问必须仔细探查。还有一点需要特别强调的是阑尾标本的解剖,以防误切输卵管或是脂肪垂。24,同意以上各位的意见。我觉得急性阑尾炎的诊断方面,病史和查体及相关的辅助检查是必要的。特别是对于年轻女性病人。我遇到过两例年轻女病人在急诊医生诊断为急性阑尾炎收入病房准备手术。进病房后仔细一问病史,在仔细查体发现不是急性阑尾炎,而是
23、急性盆腔炎。妇科会诊及B超检查证实为急性盆腔炎。经保守治疗治愈。对于年轻女性在急性阑尾炎诊断方面要特别注意。如是附件炎等应当有白带增多或脓性白带。特别是子宫颈会有举痛。一般急性阑尾炎不会有宫颈举痛。做一个肛指检查就可以了解是否有宫颈举痛(外科医生不方便行阴道指检)了。还有本人遇到2例良性孤立性盲肠溃疡(benigne solitary cecal ulcer)。都是误诊为了急性阑尾炎。23,见过一个病人,老年男性,以不全肠梗阻表现,腹部平片显示左半结肠扩张,急诊开刀居然是阑尾穿孔.老年病人的阑尾穿孔诊断真的比较难.24,女病人初步诊断为阑尾炎后请妇科会诊或者做盆腔B超再送入病房已经成了术前常规
24、了,做一个B超花不了多少时间,但至少能说明你诊断的时候充分地考虑到将来可能会遇到的麻烦,现在做医生首要的原则好象从医疗质量过度到医疗安全了。25,工作多年,我感觉有两个疾病很能考察医生外科的基本功,一个是阑尾炎 一个是肠梗阻,阑尾炎的鉴别诊断包括了几乎所有的急腹症,其实只要细心体会,病史和查体 ,在加上少量的辅助检查,基本上就可以鉴别清楚,不同的疾病有不同的发病机制,当然还有一个我的体会是:诊断错了对于急腹症不是最关键的,更重要的是对手术的适应症的掌握,打开了腹腔没有任何事情,这才是大错特错!而术前诊断阑尾炎而术后是附件的脓肿这不算错!另外一个是肠梗阻,就更考察一个人对手术适应症的把我的火候,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 阑尾炎 误诊
限制150内