临床诊疗过程.doc
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1、医学生临床诊疗过程注意要点一、 医生应诊过程:1、 辨认病人所带入新问题最重要和核心任务 病人就诊原因(Reasons) 问题性质 对病人影响 ICE(Ideas, concerns, expectations)ICE(想法,忧虑,期望)可以采用询问以下3个问题:l 病人为什么今天来?l 病人自己认为他是出了什么问题?l 病人认为医生可以怎样帮助他?2、 管理病人所带入新问题诊断:注意临床思维逻辑性(具体见本文第二部分)管理:在决定管理计划过程中和病人,商议细节-共同“合作”(Collaboration)3、 管理病人持续性问题 共存问题例如糖尿病/高血压/血脂异常是否得到控制?4、 机会预防
2、性照顾促进健康和预防疾病,早期或症状前诊断例如- 测量血压;-子宫颈抹片检查提醒;-免疫状况-高龄人士听力/视力5、 改良病人寻求帮助行为 医生改良病人面对因病寻求帮助行为,例如不足或过度使用医疗服务。二、临床诊断逻辑思维方法诊断步骤三步骤:1.调查研究,收集资料(要求真实、系统、完整);2.分析和综合,抽象和概括,形成诊断假设(初步设想);3.进一步观察,实验室检查,抛弃、修正或明确诊断。第一个步骤理论和实践已在行医学中体现(理论课和标准病人)资料收集后诊疗过程需遵循:(一)临床思维中应注意问题 1. 现象和本质关系 2.主要和次要矛盾 3.局部和整体结合 4.典型和不典型区别 (二)临床辨
3、证思维原则:1. 事实求是原则:资料全面、尊重事实、认真观察、深入分析、事实求是地对待客观临床资料,避免主观片面性;2. 一元论和多元论原则 :一元论观点是尽量用一种疾病去解释多种临床表现,如有两种或几种疾病同时存在,则不应受此限制,须将所患疾病分清主次,先后排列,此为多元论。 3. 常见病和多发病原则:首先应考虑产生该症状或体征常见病或多发病,同时必须结合病人性别、年龄、职业、发病季节和地域等具体分析。 4. 器质性和功能性疾病原则 :首先考虑器质性疾病诊断,后考虑功能性疾病;5. 可治性疾病诊断原则 :诊断首先考虑可治性疾病,争取治疗时机;6. 简化思维程序原则:分清主次矛盾,即抓主要矛盾
4、,选择最大可能诊断;7. 动态思维方式原则:任何疾病都在不断变化发展之中。8. 个体化和社会化原则(二)临床诊断思维十步骤: 先结合病人具体情况大致判断病人主要问题涉及人体哪些系统?注意局部器官、系统和人体整体之间关系。1. 从解剖学观点看有何结构异常?2. 从生理学观点看有何功能异常?3. 从病理生理学观点,提出病理变化和发病机理可能性;4. 考虑几个可能病因;5. 考虑疾病病情轻重,抓重不放轻;6. 提出12个假说;7. 检验该假说真伪,权衡支持和不支持症状体征;(一个良好假说性诊断应具备:1)相容性;2)完备性;3)可推演性,即通过逻辑分析和实践对假说加以检验。)8. 根据症状、体征组合
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