住院病历书写范文.doc
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1、2016住院病历书写范文第1篇:住院病历书写范文住院病历姓名:。性别:男年龄:岁民族:。出生地:。婚况:未婚职业:。单位:。邮政编码:。常住地址:.入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆
2、,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史:家族史:父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37p92次/分R20次/分整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。望色:正常面容,色泽偏白。望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味
3、:无特殊气味。舌象:舌红,苔白。脉象:脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2。5,对光反应灵敏。耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞
4、,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(),双侧扁桃体0肿大,腭垂居中。颈部:形:对称,无异常肿块。态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。气管:位置居中。甲状腺:无肿大或结节。颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。胸部:胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。乳房:大小正常,无红肿压痛。肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻
5、及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。5,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管:动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管:无毛细血管搏动征,无射音,无水冲脉,无动脉异常搏动,氏征()。腹部:视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。听诊:肠鸣音正常,无
6、气过水声,无血管杂音。肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。胆囊:未触及,胆囊区无压痛。脾脏:未触及,脾区无压痛。肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。膀胱:未触及,输尿管无压痛点。二阴及排泄物:二阴:前后二阴正常。排泄物:未查。脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。神经系统:感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。浅
7、反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射:(),(),(),(),()。实验室检查:血分析:12。6x10e9,76。2%。胸片示:双肺支气管感染。辨病辨证依据:四诊合参,本病当属祖国医学之咳嗽范畴,证属风热型。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺及脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。西医诊断依据:1。病史:反复发热、咳嗽5天。2。症状、体征:发
8、热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血(),双扁桃体;大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。3、辅助检查:血分析:12。6x10e9,76。2%,胸片示:双肺支气管感染。入院诊断中医诊断:咳嗽风热型西医诊断:急性支气管炎实习医师:住院医师:第2篇:住院病历范文参考姓名:职业:工人性别:女住址:市路号年龄:44岁入院日期:1994年3月1日10时民族:汉记录日期:1994年3月1日10时籍贯:省市病史陈述者:患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉:劳累后心悸、气促10年,加重2年,发热伴下肢水肿3天。现病史:十五年前(1979年)无明显诱因,劳累后出现心慌、气
9、促,短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊,诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全(用药不详)。当时能胜任一般工作,未进行特殊治疗。两年前,因受凉咳嗽,心悸、气促加重,咳稀薄白色泡沫样痰,有时痰中带血,色鲜红,三天后因大咯血,住本市第二医院治疗(用药不详)后,心悸、气促减轻,咯血停止,当时无发热、胸痛及盗汗等症状,下肢无水肿。此后轻微劳动,即感心悸、气促,下肢轻度水肿,晨起消退。半年前,因受凉发热,除心悸、气促加重外,且不能平卧,伴有腹胀、恶心、下肢水肿,无关节肿痛。曾在本市某医院门诊诊断为心衰、上感,肌注青霉素每次80万U,一日2次,链霉素肌注,每次。5g,一日2次,口服地高辛每次。5,
10、一日二次,三天后,心悸、气促减轻,尿!增多,水肿消失,体温恢复正常。以后每天服地高辛,发热稍退,但心悸、气促加重,不能平卧,可参加日常活动。三天前体温波动在37。s。c39之间,下午较高,无寒战,咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。曾自服o。5g,一日三次,发热稍退,但心悸、气促加重,不能平卧,尿登减少,下肢水肿,遂来我院就诊。门诊以风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,心力衰竭n度,上呼吸道感染收入院。近来睡眠差,食欲减退,大便尚正常。既往史:体质差,3岁患过麻疹,14岁时曾患化胶性扁桃体炎。以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。呼吸系统:无潮热、盗汗、胸痛等病史。循环系统:无心前区疼痛及高血压
11、病史。消化系统:无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统:无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。血液系统:无苍白、鼻妞、皮下出血史。内分泌及代谢系统:无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。神经系统:无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。运动系统:无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。个人史:生于兰州,自幼上学,20岁参加印染工作,无外地长期居住史,家庭居住条件一般,未在潮湿环境下居住过,无烟酒哈好。婚姻史:25岁结婚,配偶健康,感情好。月经史及生育史:月经初潮13天,月经,不多,色正常,无血块及痛经史,白带盆不多,无异味。孕二产一,足
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