脉学心悟+李士懋(51页).doc
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1、-脉学心悟+李士懋-第 50 页脉学心悟河北医科大学中医学院 李士懋 田淑霄脉象千变 虚实为纲脉象确有很多不同的变化,医家将其分为24种脉,27种脉,34种脉等,另外还有怪脉、真脏脉。而且,两手脉象可各不相同,寸关尺三部亦可各异。除单脉外,常又有很多兼脉,纷纭繁杂,的确难于掌握。如何执简驭繁、纲举目张呢?历代医家都作过许多有意义的尝试,将脉分为阴阳,以浮沉迟数为纲,或浮沉迟数虚实为纲,亦有将浮沉迟数虚实滑涩合为八纲者。景岳独具慧眼,提出以虚实为纲。曰:“千病万病不外虚实,治病之法无逾攻补。欲察虚实,无逾脉息。”又曰:“虚实之要,莫逃乎脉。”脉虚证虚,脉实证实。脉的虚实,当以沉候有力无力为辨。因
2、沉候为本,沉候为根,沉候的有力无力,才真正反映脉的虚实。对此,内经及后世医家都有明确的论述。素问至真要大论曰:“帝曰,脉从而病反者,其诊何为?歧伯曰,脉至而从,按之不鼓,诸阳皆然。帝曰,诸阳之反,其脉何为?曰,脉至而从,按之鼓甚而盛也。”对这段经文,景岳阐述得很清楚。他说;“脉至而从者,为阳证见阳脉,阴证见阴脉,是皆谓之从也。若阳证虽见阳脉,但按之不鼓,指下无力,则脉虽浮大,便非真阳之候,不可误为阳证。凡诸脉之似阳非阳者皆然也。或阴证虽见阴脉,但按之鼓甚而盛者,亦不得认为阴证。”这就明确指出,即使临床表现为派阳证,浮取脉亦为洪数的阳脉,但只要按之不鼓,指下无力,就是阴证、虚证。即使临床表现为一
3、派阴证,脉见沉迟细涩等阴脉,但只要按之鼓甚,便是阳证、实证。医宗金鉴更明确指出:“三因百病之脉,不论阴阳浮沉迟数滑涩大小,凡有力皆为实,无力皆为虚。”脉学辑要亦云;,“以脉来有力为阳证,脉来无力为阴证。”医家四要云:“浮沉迟数各有虚实。无力为虚,有力为实。”但必须指出,若脉过于强劲搏指,不得作实脉看,恰为胃气衰败,真气外泄之脉。脉以沉候为准,沉取有力为实,沉取无力为虚。对此观点亦有持异议者。脉理求真就提出:“脉见有力无力难”。共提出四点理由:其一,“脉见坚劲有力,症见腹痛喜按,呕逆战栗,其脉可作有余而用苦寒泻实之药乎。”若腹痛呕逆战栗,为脾胃阳虚。而坚劲之脉,已无和缓之象,恰为胃气衰败,正是真
4、气外泄之虚衰脉。其二,“脉见虚软无力,症见腹满喘急痰鸣,其脉可作不足而作桂附理中之药乎。”脉虚软乃正虚,正虚恰可腹满喘急痰鸣。若以腹满喘急痰鸣为实证,则脉之虚软,当为轻取虚软,按之当有力,此脉属实。其三,“脉之所鼓在气,而气动而不守,保无气自寒生,而气因寒而始振乎。”脉因寒动而不守,正是阴盛格阳之象,浮虽洪大,必不任重按,绝非阳盛之脉。其四,“脉虚软在湿,而湿滞而不动,保无热挟湿至,而脉因痰、因湿而始软乎。”脉软正是湿盛之脉。四者皆当以有力无力为凭,不足以否定“有力为实,无力为虚”的诊断。沉取有力无力,此即诊脉之关键。不论脉分27种还是34种,皆当以虚实为纲,何其明快。理通脉自明 删繁就简共商
5、榷 很多脉学著作都讲某脉主某病、某症。笔者认为,这种以脉定症的方法是值得商榷的。一脉可因很多因素而形成;而一种致病因素、病机,又可出现很多症状,是很难准确地预先规定某脉必见某症的。这无疑教人按图索骥。脉学辑要说得好:“安可以万变之症,预隶于脉乎”。但临床确有医生只凭诊脉便滔滔不绝地叙述病人的症状。不可否认,根据脉诊,的确可以描述一部分症状,随医生经验多寡而异。但作为一个普遍规律,以脉定症是不可取的。只有在望、闻、问的基础上获得对该病的初步印象,再进而诊脉,判断疾病的性质、病位及病的程度。正如脉学辑要所说:“已有此证,当诊其脉,以察其阴阳表里、虚实寒热,而为之处措。”若舍望、闻、问三诊,硬要凭脉
6、说症,按图索骥,无异盲人瞎马。所以笔者一向坚持,不可将脉与症牵强、刻板地搭配、以脉定症,而应重脉象、脉理。理通,自可了解各个症状的病理意义及相互之间的联系,从而作出正确的诊断。脉经以前,虽提出了很多种脉,但缺乏脉象准确、严格的描述,而且名称也不统一,随意性很大。脉经始对脉学作了专门的、系统的整理阐述。提出24种脉,并对脉象作了较严格的界定,对后世影响深远。后世医家在脉经24脉的基础上,又增加了许多种脉,分别提出了27种脉和34种脉等。仔细研究分析,有些脉象是重复的,彼此之间的特征难以区分,而且其病理意义是相同的。所以,后世有些医家作了有意义的删减,如景岳提出正脉16部,有浮、沉、迟、数、洪、微
7、、滑、涩、弦、芤、紧、缓、结、伏、虚、实,而将濒湖脉学中的长、短、濡、促、代、散、牢、革、细、弱、动11部脉删去。这种删繁就简的思路是好的,但具体何脉当删、何脉当留,尚可商榷。 就后世多遵从的濒湖脉学中的27部脉而言,可删濡、伏、牢、革、长、短。一、濡脉当改称软脉 濡本软,其特征为脉体柔软。后世将濡脉的特征描述为浮而柔细。若果以浮而柔细为濡脉,则与浮细无力之微脉难以区分,而且濡与微所代表的病理意义也是相同的,故以浮而柔细为特征的濡脉当删。濡脉当改称软脉,软脉的唯一特征是脉体柔软,没有浮而柔细的限定。二、伏脉可删 伏与沉,都是重按方见,只是伏比沉更深一些,这与沉脉只是程度上的差异,病理意义上没有
8、多大区别,故伏脉可删。三、牢脉可删 牢脉特征是沉而弦长实大,与沉实的脉象和病理意义是一致的,故牢脉可删。四、长脉可删 太过之长脉,与实脉、弦大有力之脉的脉象特征、病理意义是相同的,故长脉可删。五、短脉可删 无力而短之脉,与微、弱的病理意义相同。有力而短的脉,与涩而有力的脉相同,故短脉可删。六、革脉可删 革脉的特征是浮大有力,按之空豁,与芤脉相近,而且病理意义相同,故革脉可删。濒湖脉学较脉经增加了长、短、牢三部脉,意义不大,可删。笔者又在脉经基础上,提出去掉伏、革,并将濡恢复软的名称,共22种脉。这里仅提出个人意见,供医界同仁商榷。掌握脉理 动态辨脉 古人对各种脉象,作了很多规定和描述,而且列举
9、了很多形象的比喻,使后人能对各种脉象有个清晰的概念,可谓用心良苦。我们学习脉诊,不仅要了解各脉脉象的界定标准,准确地认脉,而且要掌握脉理及其所主的病证。能正确地识脉,还要能以辨证的观点动态地辨脉。各脉不是孤立的、静止的,而是互相联系的,有着不断的动态变化。掌握了这种动态变化的规律,就可活泼地看待各种脉象,守绳墨而废绳墨,驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化,随心所欲不逾矩,达到出神入化的境地。例如风温初起,脉可沉而数,可用升降散、银翘散之类。随着郁热的亢盛,热郁极而伸,淫热于外,则脉由沉数变成浮数。热邪进一步亢盛,激迫气血外涌,脉由浮数变为洪数,可用白虎汤治之。热邪亢盛而伤津耗气,则脉由洪数变为芤
10、数,可用人参白虎汤。若气被壮火严重耗伤,则脉由芤而转虚大乃至散,可用生脉散。若正气浮越而脱,则可由阳证转为阴证,脉转为沉微欲绝,可用参附汤、四逆汤回阳救逆。若热邪由卫分逆传心包,脉见沉数而躁急。若热传营血,阴亦耗伤,则脉见沉细数而躁急。温病后期,邪退正衰,肝肾阴伤,脉转为细数无力。若阴竭阳越,脉又可变为浮大而虚。阳越而脱,转为阴阳双亡时,脉又可沉细微弱。再如气机郁滞,气血不能畅达以鼓荡血脉,随郁滞的程度不同,脉可逐渐转沉,进而出现沉、弦、迟、涩、细、短、结、伏乃至脉厥。这些虽是各不相同的脉象,但由于病机相同,可知上述诸脉是有机联系的,是一种病机动态发展的不同阶段、不同程度所出现的不同变化。这样
11、就可以将诸脉以一理而融汇贯通,就可由守绳墨而废绳墨,辨证地、灵活地看待各种脉象,而不必机械、刻板地死于句下。欲达到守绳墨而废绳墨的境地,就必须了解脉理。理明自可判断各种脉象的意义,进而判断病证的性质、病位、程度。掌握脉理的关键,在于气血的相互关系及变化规律。打开脉学迷宫的钥匙-气血 脉虽纷纭多变,但只要理解脉象形成的原理及影响脉象变化的因素,对诸脉也就能了然胸臆,不为所惑了。脉的形成原理,一言以蔽之,乃气与血耳。脉乃血脉,赖血以充盈,靠气以鼓荡。正如医学入门所云:“脉乃气血之体,气血乃脉之用也。”所有脉象的诸多变化,也都是气血变化的反映。气为阳,血为阴。气血的变化,也就是阴阳的变化。诚如素问脉
12、要精微论所云:“微妙在脉,不可不察。察之有纪,从阴阳始。”气血,是打开脉学迷宫的钥匙。倘能悟彻此理,则千变万化的各种脉象,可一理相贯,触类旁通,而不必囿于众多脉象之分,划地为牢,死于句下。恰如脉学指南云:“上古诊脉,如浮沉迟数等,名目不多,而病情无遁;后世胪列愈伙,指下愈乱,似精反粗,欲明反晦。蓋求迹而不明理之过也。”诊家枢要亦云:“得其理,则象可得而推矣。是脉也,求之阴阳对待统系之间,则启源而达流,因此而识彼,无遗策矣。”一、气的变化对脉象的影响1气盛:气有余,则鼓荡血脉之力亢盛,气血必动数而外涌。气血外涌,则脉见浮、洪、实、大、长、缓纵而大等象。气血动数,则脉见数、疾、躁、促等象。2气郁:
13、气为邪阻,气机不畅;或情志拂逆,气机郁滞,则气不能畅达以鼓荡血脉,脉见沉、伏、牢、涩、迟、细、短、结乃至厥。气机不畅,阳气不得敷布,经脉失却阳气之温养,致收引拘急,脉见弦、紧、细、涩等象。此等脉象,貌似不足,实则乃邪气亢盛所致。其与虚脉的鉴别,在于按之中有一种布冲激荡、不肯宁静之象,与虚脉之按之无力者异。这就是以沉取有力无力分虚实。至于病机相同,为何脉象有沉、伏、涩、短、迟等不同的区分?这是由于气机滞塞的程度、部位不同,引起气机滞塞的原因不同,因而同一病机,产生不同的脉象。脉虽各异,而理却相通。3气虚:气虚无力鼓荡血脉,则出现脉来无力的缓、迟、微、弱、濡、代,小、短、涩等脉象,气虚不能固于其位
14、,气浮于外而脉浮,可见浮、虚、散、芤、微、濡、革等脉。气虚,则虚以自救,奋力鼓搏,脉可数,然按之无力。愈虚愈数,愈数愈虚。若气虚极,脉失柔和之象,亦可见强劲坚搏之脉。此乃真气外泄,大虚之脉,不可误认作实脉。二、血的变化对脉象的影响1血盛:血为邪迫,则奔涌激荡,血流薄疾,则脉见滑、数、疾、促等象。血流奔涌于外,则见脉浮、洪、实、长等象。2血瘀:由于邪阻、气滞,血行淤泣,脉道不利,则见沉、伏、牢、涩、细、小、短、促、结等。3血虚:血虚不能充盈血脉,则脉细、小、濡、短、涩等。血行不继,则脉歇止而见促、结、代等。血虚不能内守,气失依恋而外越,则脉见浮、虚、微、芤、革、散、动等。血虚经脉失于濡养,则脉拘
15、急而弦。为了论述清晰,故将气与血分别论述。气与血的病理变化,虽有所侧重,但往往相互影响密不可分。气血是脉象产生和变化的基础。明白了这个道理,就可以“知其要者,一言而终。”脉诊的“分量” 脉诊乃四诊之一,是诊断疾病和判断疾病转归、预后的重要依据,历来为医家所重视。一、脉诊用于疾病的诊断脉诊,在疾病的诊断中起着决定性的作用。若用数字来估量,大约可占5090。或问,自古以来,四诊依其诊断价值来排列,当依次为望、闻、问、切,而笔者认为脉诊起着决定性作用,岂不有违古训?不可否认,本人确同传统观点持有异议。笔者认为,望闻问切是四诊在诊断过程中运用的顺序,而不是重要性的先后排列。医者看病,总是先望病人之神色
16、形态,闻其气息音声,问其所苦,再诊其脉,以明确诊断。若论四诊的重要性,当以切诊为先。因为切诊对一个完整诊断的三个要素的判断,都起着重要作用。中医的一个完整诊断,要有三个要素:一是病性,二是病位,三是程度。这三个要素可概括为“三定”,即定性、定位、定量。例如患者喘,性质为热,病位在肺,热势较重,诊断就是“肺热壅盛”。热是性质,肺是病位,热邪壅盛是程度。具备这三个要素,才算是个完整的诊断,但还不能说是个正确诊断。因诊断正确与否,还要以临床实践来检验。主观与客观相符,取得了预期疗效,才能说这个诊断是正确或基本正确的。若越治越坏,主客观不符,虽然诊断是完整的,但未必是正确的。在明确诊断的这三个要素中,
17、脉诊一般都起着重要的、甚至是决定性的作用。1关于疾病性质的判断,主要依据脉诊来判断,这在经典医籍中有很多记载。如:金匮肺痿篇:“脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。”金匮疟篇:“疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒。”伤寒论27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。”金匮脏腑经络篇:“病人脉浮在前,其病在表;浮者在后,其病在里。”类似的记载,在经典医籍及历代文献中比比皆是,不胜枚举。据笔者30余年临床实践,对此有深切的体会,而且对脉诊也愈来愈倚重。疾病的性质,无非是寒热虚实,都可以在脉象上得到反映。反过来,就可根据脉象以推断疾病的寒热虚实。就一般规律而言,证实脉实,证虚脉虚,热
18、则脉数,寒则脉迟,这就是对疾病性质的判断。尤其对一些危重、复杂的病人;或症状很少,缺少辨证的足够依据的病人;或症状特多,令人无从着手的病人,这时更要依据脉诊来判断。2关于病位的判断,也主要依据脉象,并结合经络脏腑的症状来判断。如寸部脉象有改变,又出现心经的症状,则可判断病位在心;若出现肺经的症状,则可判断病位在肺,余皆仿此类推。但有些病人,症状在上而病位在下,或症状在下而病位在上,这就更须依赖脉诊进行判断。如一人后头痛四日,别无他症,随诊的实习学生以为外感,欲予辛凉解表剂。余诊其脉尺浮,此为相火旺,淫于膀胱经,沿经上灼而后头痛,改用知柏地黄丸而愈。3关于疾病轻重程度,这是个既模糊又确切的概念。
19、说它模糊,是因为难以量化;说它确切,是指医者必须明确病情的轻重,以指导用药治疗。如肺热用石膏,究竟是用50g,还是10g,不明确病情的轻重,就无法确定适当药物及用量。病重药轻不成,病轻药重也不成。疾病的轻重程度,也可以从脉上来判断。如脉数有热,越数实有力,热就越重,数轻则热轻。明确了诊断中这三个要素,一个完整的诊断也就形成了。这就是脉诊在诊断中的价值。至于以脉定症,须加分析。有的医生只诊脉,便滔滔不绝地叙述病人的症状。随着经验的积累,诊脉可以描述一部分症状,或多或少,随经验多寡而异。但以脉定症,终究不是一个普遍规律。因为一脉可代表几种病理变化;一种病机,又可出现许多不同的症状,只凭诊脉,难以准
20、确地描述病人症状。所以我们在讨论脉诊的意义时,只提定性、定位、定量这三定,而不提定病、定症。有些脉书往往机械地罗列某脉主某病、某症,教人按图索骥、刻舟求剑,就难免堕入形而上学。正如脉学辑要所云:“有此证,当诊其脉,以察其阴阳表里、虚实寒热,而为之处措。安可以万变之证,予隶于脉乎。”二、脉诊用于判断疾病的转归及预后疾病不是静止的,有着性质、病位、程度的不断变化。这些变化,决定着疾病的转归和预后。首先,在疾病过程中,病因是不断变化的。例如外感病中,开始因感受寒邪,寒邪蕴久化热,热邪又可伤阴化燥。由寒到热、到燥的改变,是由于病因的改变,病的性质亦随之而变,这些改变,主要依据脉象的变化来判断。脉紧为寒
21、;待寒邪化热,脉转浮洪数;侍伤阴化燥,脉又转为细数。病性的改变:疾病可由阳证转为阴证,由实证转为虚证,由热证转为寒证等。这种改变,亦主要依据脉象来判断。如原为实脉,逐渐出现按之无力的表现,标志着正气已衰,病性由实转虚。病位的改变:根据脉象的相应变化,可以判断病位的改变。如伤寒论第4条:“脉静者为不传,脉数急者为欲传也。”标志病位将由浅入深,由表入里,病势加重。又如温病热入营分,热邪内陷营阴,脉沉细数急。当治疗后,脉由沉位而外达于中位、浮位,脉细数逐渐变为洪数,则标志营热已透转气分,病位由深转浅,由里透外。疾病轻重程度的改变,亦主要据脉以判断。如上例伤寒论4条太阳病脉由数急到静,病情减轻;数急加
22、重,则病情加剧。对疾病预后的判断,也倚重于脉。历代文献有很多关于脉的吉凶顺逆、真脏脉、怪脉、有无胃气、神、限等论述,对疾病预后有重要价值。三、脉象变化的灵敏性脉象作为疾病诊断、转归、预后判断的主要依据,总的来说是比较灵敏的,往往先于自觉症状和病情改变而出现。如金匮虚劳篇:“夫男子平人,脉大为劳,脉极虚亦为劳。”所谓平人,就是病者尚无不适之感,但脉已出现明显变化,已成为较重笃的虚劳证。甚至古代有些医案记载,当病者尚无感觉时,脉象示真气已绝,根本已离,知其将不久于人世。笔 者在教学中给学生诊脉时,很多人都无自觉症状,但脉象正常的并不多,脉象的变化可先于症状而出现。又如,在病房会诊时,病人因高热入院
23、,当体温降至正常时,认为病已愈,可出院。可是诊其脉仍躁数,可断定不出半日,热将复起。而且依据脉的躁数程度,大致可估量体温升高的幅度。也有的虽然体温尚高,但脉已趋静,亦可预知体温将一日左右可正常。这说明脉象的变化是比较灵敏的,对疾病的发生发展、预后转归的判断有重要价值。当然,脉也有滞后现象,有的病人已出现明显的病变,而脉象变化不著。如金匮呕吐篇:“下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。”金匮痰饮篇:“支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。”临床也确遇到一些此类现象,如肾炎病人,脉已正常,尿蛋白未除。但总的来说,脉象的变化是灵敏可靠的。脉象要素分解 脉象,是由脉位、脉体、脉力、脉率、脉律
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