胸痹 真心痛(10页).doc
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1、-胸痹 真心痛-第 10 页第二节 胸痹 胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。胸痹的临床表现最早见于内经。灵枢五邪篇指出:“邪在心,则病心痛”。素问脏气法时论亦说:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛”。素问缪刺论又有“卒心痛”、“厥心痛”之称。灵枢厥病把心痛严重,并迅速造成死亡者,称为“真心痛”,谓:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”汉代张仲景金匮要略正式提出“胸痹”的名称,并进行了专门的论述。把病因病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,认为乃本
2、虚标实之证。在治疗上,根据不同证候,制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂,以取温通散寒,宣痹化湿之效,体现了辨证论治的特点。宋金元时代有关胸痹的论述更多,治疗方法也十分丰富。如圣济总录胸痹门有“胸痹者,胸痹痛之类也,胸脊两乳间刺痛,甚则引背胛,或彻背膂”的症状记载。太平圣惠方将心痛、胸痹并列。在“治卒心痛诸方”、“治久心痛诸方”、“治胸痹诸方”等篇中,收集治疗本病的方剂甚丰,观其制方,芳香、温通、辛散之品,每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用,标本兼顾,丰富了胸痹的治疗内容。迨明清时期,对胸痹的认识有了进一步提高,如玉机微义心痛对心痛与胃脘痛进行了明确的鉴别。后世医家总结了前人的经验,提出了活血化瘀的
3、治疗方法,如证治准绳诸痛门提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛,时方歌括以丹参饮治心腹诸痛,医林改错以血府逐瘀汤治胸痹心痛等,至今沿用不衰,为治疗胸痹开辟了广阔的途径。根据本证的临床特点,主要与西医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)关系密切,其他如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等,出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者,亦可参照本节内容辨证论治。【病因病机】本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。其病机有虚实两方面,实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊,痹阻胸阳,阻滞心脉;虚为气虚、阴伤、阳
4、衰,肺、脾、肝、肾亏虚,心脉失养。在本病证的形成和发展过程中,大多因实致虚,亦有因虚致实者。一、病因1寒邪内侵寒主收引,既可抑遏阳气,所谓暴寒折阳,又可使血行瘀滞,发为本病。素问调经论曰:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通。”医学正传胃脘痛:“有真心痛者,大寒触犯心君。”素体阳衰,胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳,而成胸痹。诚如医门法律中寒门所说:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”类证治裁胸痹也说:“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。”2饮食失调饮食不节,如过食肥甘厚味,或嗜烟酒而成癖,以致脾胃损伤,运化失健,聚湿生痰,上犯心胸清旷之
5、区,阻遏心阳,胸阳失展,气机不畅,心脉闭阻,而成胸痹。如痰浊留恋日久,痰阻血瘀,亦成本病证。3情志失节忧思伤脾,脾运失健,津液不布,遂聚为痰。郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰。无论气滞或痰阻,均可使血行失畅,脉络不利,而致气血瘀滞,或痰瘀交阻,胸阳不运,心脉痹阻,不通则痛,而发胸痹。杂病源流犀烛心病源流曰:“总之七情之由作心痛,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛。”4劳倦内伤劳倦伤脾,脾虚转输失能,气血生化乏源,无以濡养心脉,拘急而痛。积劳伤阳,心肾阳微,鼓动无力,胸阳失展,阴寒内侵,血行涩滞,而发胸痹。5年迈体虚本病多见于中老年人,年过半百,肾气自半,精血渐
6、衰。如肾阳虚衰,则不能鼓舞五脏之阳,可致心气不足或心阳不振,血脉失于温运,痹阻不畅,发为胸痹;肾阴亏虚,则不能濡养五脏之阴,水不涵木,又不能上济于心,因而心肝火旺,心阴耗伤,心脉失于濡养,而致胸痹;心阴不足,心火燔炽,下汲肾水,又可进一步耗伤肾阴;心肾阳虚,阴寒痰饮乘于阳位,阻滞心脉。凡此均可在本虚的基础上形成标实,导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊,而使胸阳失运,心脉阻滞,发生胸痹。二、病机胸痹的主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、肺、脾、肾等脏。心主血脉,肺主治节,两者相互协调,气血运行自畅。心病不能推动血脉,肺气治节失司,则血行瘀滞;肝病疏泄失职,气郁血滞;脾失健运,聚生痰浊,气血乏源;肾阴亏
7、损,心血失荣,肾阳虚衰,君火失用,均可引致心脉痹阻,胸阳失旷而发胸痹。其临床主要表现为本虚标实,虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰;标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞,且可相兼为病,如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。胸痹轻者多为胸阳不振,阴寒之邪上乘,阻滞气机,临床表现胸中气塞,短气;重者则为痰瘀交阻,壅塞胸中,气机痹阻,临床表现不得卧,心痛彻背。同时亦有缓作与急发之异,缓作者,渐进而为,日积月累,始则偶感心胸不舒,继而心痹痛作,发作日频,甚则心胸后背牵引作痛;急作者,素无不舒之感,或许久不发,因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒。胸痹病机转化可因实致虚,亦可因虚致实。痰踞心胸,胸阳痹阻
8、,病延日久,每可耗气伤阳,向心气不足或阴阳并损证转化;阴寒凝结,气失温煦,非惟暴寒折阳,日久寒邪伤人阳气,亦可向心阳虚衰转化;瘀阻脉络,血行滞涩,瘀血不去,新血不生,留瘀日久,心气痹阻,心阳不振。此三者皆因实致虚。心气不足,鼓动不力,易致气滞血瘀;心肾阴虚,水亏火炎,炼液为痰;心阳虚衰,阳虚外寒,寒痰凝络。此三者皆由虚而致实。本病多在中年以后发生,如治疗及时得当,可获较长时间稳定缓解,如反复发作,则病情较为顽固。病情进一步发展,可见心胸卒然大痛,出现真心痛证候,甚则可“旦发夕死,夕发旦死”。【诊查要点】一、诊断依据1胸痹以胸部闷痛为主症,患者多见膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘
9、部、左上臂内侧等部位,呈反复发作性,一般持续几秒到几十分钟,休息或用药后可缓解。2常伴有心悸、气短、自汗,甚则喘息不得卧,严重者可见胸痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,脉散乱或微细欲绝等危候,可发生猝死。3多见于中年以上,常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发,亦有无明显诱因或安静时发病者。二、病证鉴别1胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛,但胸痹为当胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴有咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咳痰等肺系证候。2胸痹与胃脘痛心在脘
10、上,脘在心下,故有胃脘当心而痛之称,以其部位相近。胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,极易混淆。但胸痹以闷痛为主,为时极短,虽与饮食有关,但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛酸、嘈杂、暖气、呃逆等胃部症状。3胸痹与真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展,症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等的危重急症。三、相关检查 心电图应作为必备的常规检查,必要时,可选用动态心电图、活动平板运动试验,有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果。超声心动图及心肌酶谱等检查,心脏冠脉造影检查是确诊心肌缺血、冠状动脉病变的重要方法。【辨证论
11、治】一、辨证要点1辨标本虚实胸痹总属本虚标实之证,辨证首先辨别虚实,分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同,本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者:闷重而痛轻,兼见胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦者,多属气滞;胸部窒闷而痛,伴唾吐痰涎,苔腻,脉弦滑或弦数者,多属痰浊;胸痛如绞,遇寒则发,或得冷加剧,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉细,为寒凝心脉所致;刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫暗或有瘀斑,脉结代或涩,由心脉瘀滞所致。本虚者:心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心慌,气短、乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代者,多属心气不足;若绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗,脉沉细,则为心阳不振
12、;隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数,则属气阴两虚表现。2辨病情轻重疼痛持续时间短暂,瞬息即逝者多轻;持续时间长,反复发作者多重;若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作,休息或服药后能缓解者为顺症;服药后难以缓解者常为危候。二、治疗原则基于本病病机为本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标,后治其本,先从祛邪人手,然后再予扶正,必要时可根据虚实标本的主次,兼顾同治。标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机,活血化瘀,辛温通阳,泄浊豁痰,尤重活血通脉治法;本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,有无兼见肺、
13、肝、脾、肾等脏之亏虚,补气温阳,滋阴益肾,纠正脏腑之偏衰,尤其重视补益心气之不足。三、证治分类1心血瘀阻证心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。证机概要:血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不畅。治法:活血化瘀,通脉止痛。代表方:血府逐瘀汤加减。本方祛瘀通脉,行气止痛,用于胸中瘀阻,血行不畅,心胸疼痛,痛有定处,胸闷心悸之胸痹。常用药:川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀,和营通脉;柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅气机,行气活血;当归、生地补养阴血;降香、郁金理气止痛。瘀血痹阻重证,胸痛剧烈,可加乳香、没药
14、、郁金、降香、丹参等,加强活血理气之功;若血瘀气滞并重,胸闷痛甚者,可加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药;若寒凝血瘀或阳虚血瘀,伴畏寒肢冷,脉沉细或沉迟者,可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品,或人参、附子等益气温阳之品;若气虚血瘀,伴气短乏力,自汗,脉细弱或结代者,当益气活血,用人参养营汤合桃红四物汤加减,重用人参、黄芪等益气祛瘀之品;若卒然心痛发作,可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。2气滞心胸证心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘宇胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。证机概要:肝失疏泄,气机郁滞,心脉不和。
15、治法:疏肝理气,活血通络。代表方:柴胡疏肝散加减。本方疏肝理气,适用于肝气抑郁,气滞上焦,胸阳失展,血脉失和之胸胁疼痛等。常用药:柴胡、枳壳疏肝理气;香附、陈皮理气解郁;川芎、赤芍活血通脉。胸闷心痛明显,为气滞血瘀之象,可合用失笑散,以增强活血行瘀、散结止痛之作用;气郁日久化热,心烦易怒,口干便秘,舌红苔黄,脉弦数者,用丹栀逍遥散,以疏肝清热;便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。3痰浊闭阻证胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。证机概要:痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞。治法:通阳泄浊,
16、豁痰宣痹。代表方:栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。两方均能温通豁痰,前方偏于通阳行气,用于痰阻气滞,胸阳痹阻者,后方偏于健脾益气,豁痰开窍,用于脾虚失运,痰阻心窍者。常用药:瓜蒌、薤白化痰通阳,行气止痛;半夏、胆南星、竹茹清化痰热;人参、茯苓、甘草健脾益气;石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸。痰浊郁而化热者,用黄连温胆汤加郁金,以清化痰热而理气活血;如痰热兼有郁火者,加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结;大便干结加桃仁、大黄;痰浊与瘀血往往同时并见,因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用,但必须根据两者的偏重而有所侧重。4寒凝心脉证卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或
17、加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。证机概要:素体阳虚,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振。治法:辛温散寒,宣通心阳。代表方:枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。两方皆能辛温散寒,助阳通脉。前方重在通阳理气,用于胸痹阴寒证,见心中痞满,胸闷气短者;后方以温经散寒为主,用于血虚寒厥证,见胸痛如绞,手足不温,冷汗自出,脉沉细者。常用药:桂枝、细辛温散寒邪,通阳止痛;薤白、瓜蒌化痰通阳,行气止痛;当归、芍药、甘草养血活血;枳实、厚朴理气通脉;大枣养脾和营。阴寒极盛之胸痹重症,表现胸痛剧烈,痛无休止,伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微者,当用温通散寒之法,予乌头
18、赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等;若痛剧而四肢不温,冷汗自出,即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸,芳香化浊,理气温通开窍。5气阴两虚证心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声息低微,面色白,易汗出,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代。证机概要:心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞。治法:益气养阴,活血通脉。代表方:生脉散合人参养荣汤加减。两者皆能补益心气。生脉散长于益心气,敛心阴,适用于心气不足,心阴亏耗者;人参养营汤补气养血,安神宁心,适用于胸闷气短,头昏神疲等证。常用药:人参、黄芪、炙甘草大补元气,通经利脉;肉桂温通心阳;麦冬、玉竹滋养心阴;五味子收敛心气;丹参、当归养血
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