医嘱制度及规范.pdf
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1、-医嘱制度与规范医嘱制度与规范一、概述一、概述1. 医嘱定义:医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令,是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案,由医务人员共同执行。2. 医嘱种类 长期医嘱:指两次以上的定期医嘱,医师注明停止时间后失效。 临时医嘱:指一次性完成的医嘱,如一次性的检查、治疗、用药等指令。 备用医嘱:又称“预测医嘱”,根据病情的需要,分长期备用医嘱(prn 医嘱)和临时备用医嘱(sos 医嘱),长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效,临时备用医嘱在规定时间内有效, 过期尚未执行则失效。二、医嘱开具资质与规范1. 1. 医嘱相关资质医嘱相关资质 医嘱的开具和
2、停止必须由在本院拥有两证 (医师*和执业证)和处方权的医师开具方可执行, 医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误,护士不能代录医嘱。 执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱。2. 2. 医嘱规范医嘱规范. z.- 新开医嘱:新入院病人、转科、手术后病人的医嘱:应在病人达到病房后一小时内开出, 急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午 11 时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下,医师才可下达。 长期医嘱:一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、 “病情”、 “体位”
3、、 “特殊治疗、监测项目”、 “静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。 临时医嘱:按医学指令的时间顺序书写。值班医师开出临时医嘱后,需口头向护士交代清楚,避免遗漏。 对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行(15 分钟内执行)。 重整医嘱类: 如果医嘱过多或医嘱分散,为了防止差错,应整理医嘱。在原长期医嘱下,用红色横线隔开,表示上面的医嘱作废,并在红线下标注“重整医嘱”字样,按顺序整理未停止的医嘱; 转科或手术、分娩后,应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废,红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。 每项医嘱一般只能包含一个内容。 医师写出医嘱后,要复查核对一遍。 特殊治疗(如:体外震波碎石治
4、疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等)、特殊检查(如:气管镜、胃镜、肠镜等)及患者出院,应提前一天下达医嘱。 医师除填写医嘱外,同时负责开出处方、化验、放射等各种. z.-申请单。进修、实习医师填写的,由上级医师盖章或签字后方可有效。三、医嘱书写规范1药名可用拉丁文、英文、中文,不可使用化学分子式。2用完整药名或规定的缩写药名,不得自编药名缩写。3药物应标明剂型。4固体药物以克为计量单位时,“克”可以省略,其余计量单位不可省略。5单组药物的书写字体要一致,不可中英文混用。6医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项,时间记录到分。7药物过敏试验及结果,应在临时医嘱中书写。8取消医嘱
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