抗心衰药 (2).ppt
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1、关于抗心衰药(2)现在学习的是第1页,共60页 概述概述p充血性心力衰竭充血性心力衰竭(congestive heart(congestive heart failure,CHF)failure,CHF)p也也称为称为慢性心功能不全慢性心功能不全,是一种多原因导,是一种多原因导致的心脏收缩致的心脏收缩/舒张功能出现障碍舒张功能出现障碍,在有充在有充分的静脉回流下,心脏输出量绝对或相对分的静脉回流下,心脏输出量绝对或相对减少,减少,造成动脉动脉系统供血不足,静脉静脉系统淤血等症状.现在学习的是第2页,共60页临床表现:v 呼吸困难,口唇粘膜紫苷,咳血,全身无力,颈静脉怒张,肝脾肿大等。现在学习的
2、是第3页,共60页 第一节第一节 心衰的病理生理心衰的病理生理 p一、心肌功能和结构变化:一、心肌功能和结构变化:p功能的变化功能的变化n收缩力减弱收缩力减弱-心输出量减少心输出量减少组织器官的灌注不组织器官的灌注不足。足。n心率加快心率加快-耗氧量增加,加重病情;舒张期缩短,耗氧量增加,加重病情;舒张期缩短,影响冠脉灌流,严重时心肌缺血和心室舒张末期充影响冠脉灌流,严重时心肌缺血和心室舒张末期充盈不足盈不足-心输出量减少心输出量减少n前负荷增加前负荷增加心室舒张末压心室舒张末压 -体循环及(或)肺循环淤血)n后负荷增加后负荷增加-心输出量进一步减少心输出量进一步减少,心脏负担加重心脏负担加重
3、.n心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加现在学习的是第4页,共60页p结构变化:结构变化:n心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡(apoptosis)(缺血、缺氧(缺血、缺氧、能量生成障碍、过度牵张、钙超载)、能量生成障碍、过度牵张、钙超载)n 心肌组织纤维化心肌组织纤维化:心肌细胞外基质心肌细胞外基质(ECM)(ECM)各种成分增多各种成分增多胶原胶原、纤连蛋白等、纤连蛋白等心肌组织纤维化心肌组织纤维化心脏的心脏的收缩和舒张功能障碍等。收缩和舒张功能障碍等。n心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构(remodeling)-(remodeling)-心心肌细胞肥大、细胞外基质增加、心肌肌细胞肥大、细胞外基质增加、心肌组织纤
4、维化等。组织纤维化等。现在学习的是第5页,共60页二、二、CHFCHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化 1、交感神经系统的激活:心收缩力增强、血管收缩等-长期作用心肌后负荷及耗氧量增加引起心肌肥厚、心律失常及猝死,并导致心肌细胞坏死,-病情进一步恶化。2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活:心输出量减少-肾血流量减少-激活RAAS-血管收缩射血阻力增加心肌缺血缺氧诱发心律失常,并促进心肌血管平滑肌增生。醛固酮增高水钠潴留增加心脏前负荷促进心肌纤维化。3、精氨酸加压素(AVP):血管收缩,增加心脏负荷.4、内皮素(ET):收缩血管和正性肌力作用,促进心室重构。现在学习的是第6页,共6
5、0页 5、肿瘤坏死因子(TNF-):负性肌力,加重心衰 6、心房利钠肽(ANP)脑利钠肽(BNP):舒张血管,减少水钠潴留,改善心衰的病理变化。7、一氧化氮一氧化氮(NO)(NO):血管内皮舒张因子具有扩血管,抗细胞生长,逆转心肌重构和抗平滑肌增生抑制心肌收缩、抗血小板聚集等作用 8、肾上腺髓质素(AM):扩血管、降压、抗生长、抑制平滑肌细胞增殖、排钠利尿等作用。还能抑制去甲、醛固酮、血管紧张素、内皮素的释放。现在学习的是第7页,共60页p三、心肌肾上腺素三、心肌肾上腺素受体信号转导的变化受体信号转导的变化 -心肌1受体下调:(70-80%-50%)保护心脏免受过多的去甲肾上腺素之害-1受体与
6、Gs蛋白脱偶联或减敏:心衰时Gs量减少/活性降低,而Gi蛋白数量增多和活性提高,心脏对1受体激动药的反应性降低。-G蛋白偶联受体激酶(GRKs)活性增加:1受体被磷酸化后,再与一抑制蛋白(阻碍素)结合,从而与G蛋白脱偶联并减敏现在学习的是第8页,共60页心功能障碍心输出量 神经激素(RAAS、CA)血管收缩心肌1受体后负荷水钠潴留血容量静脉淤血静脉淤血血管肥厚、变型血管肥厚、变型心肌收缩力心肌肥大、变型心肌肥大、变型前负荷强心甙扩血管药利尿药现在学习的是第9页,共60页心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力心排血量心排血量血管收缩
7、血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力顺应性顺应性心脏肥大、变形心脏肥大、变形心室重构心室重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血(左心功能不全)肺循环淤血(左心功能不全)体循环淤血(右心功能不全)体循环淤血(右心功能不全)扩血管药扩血管药钙拮抗药钙拮抗药利尿药、醛固酮受体拮抗药利尿药、醛固酮受体拮抗药ACEIACEI,ATAT1 1拮抗药拮抗药 受体阻断药受体阻断药ACEIACEI,ATAT1 1拮抗药拮抗药强心苷类强心苷类一、一、CHFCHF的病理生理机
8、制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节现在学习的是第10页,共60页第二节第二节 抗心衰抗心衰药物的分类药物的分类p1、强心苷类 地高辛p2、肾素-血管紧张素系统抑制药(1)血管紧张素转化酶抑制药:如卡托普利,依那普利等(2)血管紧张素受体拮抗药:如氯沙坦等。(3)醛固酮拮抗药:螺内酯p3、利尿药 氢氯噻嗪、呋噻米等p4、受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛等 5、扩血管药 硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪6、钙通道阻滞药 氨氯地平等7、非苷类正性肌力药 儿茶酚胺类;磷酸二酯酶抑制药 米力农、维司力农等现在学习的是第11页,共60页 CHF治疗的演变 20 20世纪世纪2020年代年代:增
9、强心肌收缩力增强心肌收缩力 强心苷强心苷 20 20世纪世纪50508080年代年代:强心、利尿、纠正血流动力学异常强心、利尿、纠正血流动力学异常 1948 19481968 1968 强心苷、利尿药强心苷、利尿药 1969 19691978 1978 血管扩张药血管扩张药 1978 19781988 1988 新型正性肌力药新型正性肌力药现在学习的是第12页,共60页 20 20世纪世纪8080年代起:年代起:修复衰竭心肌的生物学性质修复衰竭心肌的生物学性质 ACEI ACEI、受体阻断药受体阻断药今后:今后:逆转心肌异常逆转心肌异常 1.1.扩大、强化对心衰时激活的神经扩大、强化对心衰时激
10、活的神经 激素激素-细胞因子的抑制细胞因子的抑制:ETET、AVPAVP、TNFTNF 2 2基因治疗基因治疗现在学习的是第13页,共60页第三节第三节 常用抗心力衰竭药常用抗心力衰竭药现在学习的是第14页,共60页 一一、肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 (一)(一)ACEI Angiotensin-converting-enzyme inhibitors 卡托普利 (captopril)依那普利 (enalapril)西拉普利 (cilazapril)贝那普利 (benazapril)培哚普利 (peridopril)雷米普利 (ramipril)福辛普利 (fosino
11、pril)它们不仅能缓解心衰的症状它们不仅能缓解心衰的症状,且能降低心衰的病死率和,且能降低心衰的病死率和改善预后。还能逆转左室肥改善预后。还能逆转左室肥厚,防止心室的重构。厚,防止心室的重构。现在学习的是第15页,共60页治疗治疗 CHF的作用机制的作用机制1.抑制抑制ACE的活性,降低血管阻力和心脏负的活性,降低血管阻力和心脏负荷:荷:p (1)可抑制循环及局部组织中的Ang向Ang的转化,使血及组织中的Ang量降低。p 减弱了Ang的的收缩血管、促进醛固酮释放而引起水钠潴收缩血管、促进醛固酮释放而引起水钠潴留留的不利作用的不利作用;p(2)减少缓激肽的降解,提高血中缓激肽含量,促进NO、
12、血管内皮超级化因子和PGI2的生成。现在学习的是第16页,共60页2.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构 是降低病死率的重要原因是降低病死率的重要原因AngAng作用于作用于ATAT1 1受体后受体后,刺激心肌导致心肌肥大、心肌及血,刺激心肌导致心肌肥大、心肌及血管胶原含量增加,心肌间质成纤维细胞和血管壁细胞增生,管胶原含量增加,心肌间质成纤维细胞和血管壁细胞增生,发生心肌及血管的重构。发生心肌及血管的重构。醛固酮醛固酮亦有促进心肌纤维化作用。亦有促进心肌纤维化作用。ACEIACEI减少减少AngAng的产生,阻止的产生,阻止AngAng、NANA和醛固酮的促生长和醛固酮的促生长作用,并增强
13、缓激肽抑制心脏重构的作用,改善心功能。作用,并增强缓激肽抑制心脏重构的作用,改善心功能。现在学习的是第17页,共60页3.改善血流动力学:改善血流动力学:n该类药物可扩张容量血管和外周阻力血管,减轻心脏前、该类药物可扩张容量血管和外周阻力血管,减轻心脏前、后负荷,降低左室充盈压、舒张末压、容积及室壁张力,后负荷,降低左室充盈压、舒张末压、容积及室壁张力,改善心舒张功能,提高射血分数,增加心输出量。还可改善心舒张功能,提高射血分数,增加心输出量。还可降低肾血管阻力增加肾血流量降低肾血管阻力增加肾血流量。4.抑制交感神经活性抑制交感神经活性p AngII作用于交感神经突触前膜的(AT1)受体促进去
14、甲释放,作用于中枢(AT1)受体促进中枢交感神经的冲动传递,进一步加重心肌负荷和损伤。p ACE抑制药减少AngII,发挥抗交感作用,可改善心功能。p 还能直接或间接降低血中儿茶酚胺、加压素、内皮素的含量;p 恢复下调的1受体,增加GS蛋白量而增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量。现在学习的是第18页,共60页临床应用p90年代后的几个大规模临床研究表明,年代后的几个大规模临床研究表明,ACEI可可消除或缓解消除或缓解CHF患者症状,提高运动耐力,改善患者症状,提高运动耐力,改善生活质量,防止和逆转心肌肥厚,降低病死率生活质量,防止和逆转心肌肥厚,降低病死率.p广泛用于广泛用于CHF的治疗,
15、常与利尿药、地高辛合用,的治疗,常与利尿药、地高辛合用,作为作为CHF的基础治疗药物之一的基础治疗药物之一.p高血压、心肌梗死、糖尿病肾病和其他肾病。高血压、心肌梗死、糖尿病肾病和其他肾病。现在学习的是第19页,共60页(二二)、AngIIAngII受体受体(AT(AT1 1)拮抗药拮抗药p作用机制是直接阻断血管紧张素II与其受体的结合。不仅拮抗不仅拮抗ACE途径产生的途径产生的AngII,同样拮抗非,同样拮抗非ACE途径途径(糜酶旁路糜酶旁路)产生的产生的AngIIp抗CHF的作用与ACE抑制药相似。逆转心肌肥厚、心室重构及心逆转心肌肥厚、心室重构及心肌纤维化。肌纤维化。降低血管张力,扩张血
16、管,改善血流动力学。降低血管张力,扩张血管,改善血流动力学。减减少醛固酮分泌。少醛固酮分泌。能降低患者再住院率和病死率。能降低患者再住院率和病死率。p不良反应较少,不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。不良反应较少,不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。p与与ACEI合用可增强疗效。合用可增强疗效。特点特点现在学习的是第20页,共60页(三)、抗醛固酮药(三)、抗醛固酮药螺内酯醛固酮:醛固酮:p保钠排钾保钠排钾p 成纤维细胞增殖成纤维细胞增殖心房、心室、大血管重构;心房、心室、大血管重构;p阻止心肌摄取阻止心肌摄取NE 使游离使游离NE浓度增加,而诱发浓度增加,而诱发冠脉痉挛和心律失常,增加猝死可能性冠脉
17、痉挛和心律失常,增加猝死可能性p螺内酯(螺内酯(spironolacton)p与与ACEI合用:合用:Ang及醛固酮水平及醛固酮水平 病死率、病死率、室性心律失常室性心律失常p治疗:治疗:CHF现在学习的是第21页,共60页p2.抗心律失常与抗心肌缺血抗心律失常与抗心肌缺血:改善心衰预后,改善心衰预后,死亡率死亡率临床应用临床应用n用于用于原发性扩张型心肌病、缺原发性扩张型心肌病、缺血性心肌病所致血性心肌病所致CHFCHF.现在学习的是第22页,共60页 二二、-受体阻断药受体阻断药治疗学概念的一大创新性转变。推荐使用治疗学概念的一大创新性转变。推荐使用卡维地洛卡维地洛(ca)(ca)拉贝洛尔
18、拉贝洛尔 比索洛尔比索洛尔(bisoprolol)(bisoprolol)p治疗心衰的作用机制p1、抗交感神经作用、抗交感神经作用 目前认为神经激素系统的激活是影响慢性心衰预后的重要因素,其中主要包括交感神经及肾素-血管紧张素醛固酮系统的激活。p(1)阻断心脏的1受体,抑制儿茶酚胺、Ang对心脏的毒性作用心率,耗氧量 减少心律失常的发生。p(2)2)阻断1受体,扩张血管,抑制心肌重构等。p(3 3)阻断突触前膜的2受体,抑制NA的释放。p(4 4)抑制肾素分泌,血管紧张素,醛固酮生成减少,扩张血管,降低心脏前、后负荷,减少心肌耗氧量,逆转心肌重构。现在学习的是第23页,共60页 临床应用临床应
19、用n【注意事项】【注意事项】n观察的时间应比较长:观察的时间应比较长:3个月改善心功能;个月改善心功能;n治疗应从小剂量开始治疗应从小剂量开始n应合并应用其他抗应合并应用其他抗CHF药,如利尿药、地高辛等药,如利尿药、地高辛等n严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用,急性心衰患者禁用急性心衰患者禁用p长期用药后突然停药,可出现停药反应。现在学习的是第24页,共60页 三、三、利尿药利尿药【作用作用】利尿早期通过排钠利尿,减少血容量和回心血量减轻心脏的前负荷;久用通过血管壁中钠减少,进而使细胞内钙减少,血管平滑肌松弛,外周阻力降低,心脏后
20、负荷降低,从而减轻心功能不全症状。【应用应用】CHF 轻度:轻度:氢氯噻嗪氢氯噻嗪 中度:中度:呋塞米(呋塞米(PO)或氢氯噻嗪和留钾利)或氢氯噻嗪和留钾利 尿药合用尿药合用 重度:重度:呋塞米(呋塞米(iv)推荐推荐:小剂量,合用地高辛、:小剂量,合用地高辛、ACEI、受体阻断药受体阻断药 【注意事项注意事项】1.剂量不宜过大;剂量不宜过大;2.补钾或合用留钾利尿药补钾或合用留钾利尿药现在学习的是第25页,共60页四、血管扩张药四、血管扩张药【机制】【机制】扩扩V-前负荷前负荷 肺淤血肺淤血扩扩A-后负荷后负荷 心排出量心排出量 组织缺血等。组织缺血等。改善心衰症状、改善心衰症状、病死率、病
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