鼻窦炎病程(5页).doc
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1、-鼻窦炎病程-第 5 页疏 勒 县 华 东 医 院 2012年06月18日21:35 首次病程记录 患者艾麦提约麦尔,男,42岁,维吾尔族,农民,以“头痛3天”为主诉入院。3天前患者无明显诱因出现头痛症状,并伴有轻微头晕症状,头痛呈持续性针扎样,以晨起为重,无发热、恶心、呕吐、头晕症状,当地诊所给予患者口服药物治疗,具体用药不详,疗效差,现因头痛加重,遂来我院就诊,门诊以“鼻窦炎”入院。在整个病程中,患者饮食可,睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。查体:T:3 P:82次/分 R:19次/分 BP:130/80mmHg神志清,精神一般,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作,步入病房。查全身皮
2、肤黏膜无红疹、湿疹、丘疹及黄染,全身未触及肿大淋巴结。头颅大小正常无畸形,上颌窦、额窦压痛,睑结膜无充血水肿,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻唇沟正常,口角无歪斜,伸舌居中,口唇无发绀,咽部无充血红肿,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺两叶对称,无肿大及结节,未闻及血管杂音。胸廓双侧对称无畸形,呼吸运动正常,19次/分,双肺呼吸音清,听诊未闻及干湿罗音及哮鸣音,语颤正常,叩诊呈清音。心界无扩大,心音钝,律齐,心率82次/分,听诊未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音正常,未闻及气过水声及水泡音,墨菲氏征阴性,肾区无叩击痛。
3、脊柱生理弯曲正常,脊柱及四肢活动自如无畸形。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。肛门及外阴未查。辅助检查:9/L HGB:165g/L N:50.4% L:40.5% 2. X线示:鼻窦炎 初步诊断:鼻窦炎 诊断依据:1.头痛3天2.并伴有轻微头晕症状3.双肺呼吸音清,听诊未闻及干湿罗音及哮鸣音,上颌窦、额窦压痛4.X线示:鼻窦炎 鉴别诊断:1.上呼吸道感染2. 诊疗计划:1.完善相关辅助检查,明确诊断 2.抗炎、活血、止痛、营养脑细胞、降颅压等药物的应用4.对症及输液支持治疗。 住院医师: 2012年06月19日11:00今日查房,患者神志清,精神差,饮食可,睡眠差,诉仍有头痛症状,头晕
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