医学培训 执业医师 冲刺消化第一讲.doc

执业医师手把手教学习班 消化系统第一讲 距离2013年执医考试还有149天 联系QQ1216021431一、胃食管反流病GERD 考点196、发病机制 两大机制抗反流防御机制的减弱和反流物对食管粘膜的攻击作用。 1.抗反流防御机制的减弱 1 抗反流屏障食管下括约肌（LES） 食管胃底间的锐角（His角） 胃食管交接部解剖结构； 膈肌脚、膈食管韧带。 三食两膈 les his 交接部，膈带膈肌角 （2）食管清酸作用清酸能力下降如食管裂孔疝。 （3）食管粘膜屏障吸烟，饮酒等可削弱。 2.反流物对食管粘膜的攻击作用胃酸和胃蛋白酶的攻击。 注食管下段括约肌 一过性下食管括约肌松弛（TLESR）是LES静息压正常的胃食 管反流病患者的主要发病机制，属于抗反流屏障。 正常人LES静息压1030mmHg，下降因素有贲门失迟缓术 后、激素、食物（高脂肪、巧克力）、药物（CCB、镇定剂）、 腹内压升高及胃内压升高。考点197、临床表现 1、典型症状反酸、烧心，其他还有胸骨后疼痛、嗳气、间歇性吞咽困难。 2、食管外症状咽喉和呼吸症状，如咳嗽、声嘶、哮喘、咽痛异物感等，也可与口腔溃疡 龋齿有关。考点198、GERD辅助检查 1、确诊标准内镜检查。 2、次选24小时食管pH监测，判断有无酸反流；3、 滴酸试验可判断症状与酸的相关性。考点199、治疗 1、药物治疗 首选质子泵抑制剂PPI拉唑类。如奥美拉唑（洛赛克）20mg，每日 2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD。 促胃肠动力药 吗丁啉，多潘立酮； H2受体拮抗剂替丁类，适用轻、中度。 2、预防避免吸烟、重度饮酒、亚硝胺、霉菌。二、食管癌考点200、分段、分类、分期 1、食管分段颈段自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；最少发食管癌； 胸上段自胸廓上口至气管分叉平面； 胸中段自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；好发食管癌； 胸下段（包括腹段）自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2； 2、 食管癌组织学分型鳞癌最常见；腺癌次之，小细胞癌少见。3、 癌前病变Barrett食管，柱状上皮取代鳞状上皮，是腺癌的癌前病变。4、食管癌的大体分型 中晚期的食管癌的分型（1）髓质型最常见，占55-60。食管呈管状肥厚。（2）缩窄型（硬化型）最易发生梗阻；（3）蕈伞型愈后较好。（4）溃疡型不易发生梗阻。（5）腔内型发生率最低的。5、扩散及转移主要转移途径为淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主。考点201、临床表现（1）早期没有表现或进食哽噎感。（2）中晚期进行性吞咽困难。 如癌肿侵犯喉返神经声音嘶哑；中晚期的食管癌，侵犯喉反。 压迫颈交感神经Horner综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷）； 侵入气管、支气管吞咽水或食物时剧烈呛咳。考点202、诊断（1）X线钡餐早期局限性管壁僵硬；中晚期充盈缺损、狭窄、梗阻。 （2）食管拉网脱落细胞检查食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人 群的普查。（3）食管镜（内镜）查取活检，确诊。考点203、食管癌鉴别诊断（1）食管静脉曲张X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损；（2）胃底静脉曲张菊花样充盈缺损；（3）贲门失驰缓症主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻 时重，发作常与精神因素有关。食管吞钡造影漏斗状或鸟嘴状；（4）食管平滑肌瘤最多见的食管良性肿瘤。食管X线钡餐可出现“半月状“压迹。切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏，导致恶性扩散。考点204、食管癌治疗 1、首选手术行吻合术，与胃吻合。手术切除的长度应在距癌瘤上下各58cm以上；切 除应常规淋巴结的清除。手术径路常用左胸切口。中下段食管癌，吻合比局 部切除好。 2、放疗治疗提高手术切除率和远期生存率。3、 胃、十二指肠解剖考点205、胃的解剖与生理 1、胃的解剖 （1）胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。 （2）胃动脉来自腹腔动脉干。胃的大小弯动脉由胃网膜左右动脉组成。胃小弯动脉弓由 胃左右动脉组成。 （3）胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群； 胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群； 胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群； 胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。就近原则 （4）神经包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神 经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断 术的标志。 （5）胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。 2、胃的生理 （1）胃的运动迷走神经促进胃的蠕动和胃液分泌。 （2）胃的分泌壁细胞HCl和抗贫血因子； 主细胞胃蛋白酶原和凝乳酶原； 粘液细胞碱性粘液 G细胞胃泌素； D细胞生长抑素 G秘书主鸡蛋壁盐白（贫血） 考点206、十二指肠的解剖 1、十二指肠是小肠最粗和最固定部分。分为球部降部、水平部、升部。 2、十二指肠、空肠分界标志十二指肠悬韧带（treitz）。 四、急性胃炎考点207、病因 最主要的病因是非甾体类抗炎药NSAID阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛） 目前已知有药物（最主要原因）；感染；应激；乙醇；变质、粗糙和刺激性 食物；腐蚀性 物质；碱性反流；缺血；放射；机械创伤等。考点208、发病机制 1 非甾体类抗炎药其机制抑制前列腺素的合成，降胃粘膜的抗损伤作用 2 应激如严重脏器疾病，大手术，大面积烧伤，休克或颅内病变所引起的应激性急性 胃炎常表现为急性呕吐便血。3 乙醇等其亲脂性和溶脂性能，破坏粘膜屏障，引起上皮细胞破坏胃粘膜，产生多发 性糜烂4 十二脂肠反流所至急性胃炎由于胆汁和胰液中的胆盐，磷酸酶A破坏胃粘膜。（5）急性感染。考点209、临床表现 1.常见症状上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振是急性胃炎的，用解痉药物可缓解腹痛。2.不同原因引起的急性胃炎，其临床表现不同。1）由药物和应激引起的急性胃炎主要表现为呕血或黑便。Curing溃疡“是烧伤引起的。 Cushing溃疡脑肿瘤，脑外伤引起的。2）急性感染或食物中毒引起的急性胃炎，常同时合并肠炎，称急性胃肠炎，伴腹泻，出 现脱水，甚至低血压。3）腐蚀性胃炎常出现上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热。考点210、急性胃炎的诊断 1、确诊急诊胃镜。一般应在出血后2448小时内进行。胃镜表现以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃黏膜病变。2、注意腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查，静止期可见瘢痕形成和胃变形。考点211、治疗 1.首选PPI，降低胃内酸度。 2.可用硫糖铝等具有黏膜保护作用的药物，加强胃黏膜的防御机制。 五、慢性胃炎考点212、病因和发病机制1多灶性萎缩性胃炎（B型胃炎）最主要的病因是幽门螺杆菌。 致病力鞭毛的作用。导致胃酸对其无效。2. 自身免疫性胃炎（A型胃炎）患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体. 考点213、病理改变 慢性胃炎主要组织病理学特征炎症、萎缩和肠化生。 炎症静息时淋巴细胞和浆细胞为主；活动时见中性粒细胞增多； 萎缩慢性炎症进一步发展，胃粘膜腺体减少或消失； 肠化生胃固有腺体被肠腺体取代，胃上皮或化生的肠上皮再生的过程称为异型增生。 中度以上不典型增生叫癌前病变。考点214、临床表现 要记 B窦感染很常见，爱（A）体育爱VBA型胃炎B型胃炎别称自身免疫性胃炎、慢性胃体炎慢性多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎 累及部位胃体、胃底胃窦基本病理变化胃体粘膜萎缩、腺体减少胃窦粘膜萎缩、腺体减少发病率少见 很常见病因多由自身免疫性反应引起幽门螺杆菌感染（90）贫血常伴有、甚至恶性贫血 无血清VitB12（恶性贫血时吸收障碍）正常抗内因子抗体IFA（占75） 无抗壁细胞抗体PCA（占90） （占30）胃酸大大减少正常或偏低血清胃泌素（恶性贫血时更高）正常或偏低考点215、辅助检查1.胃镜及活组织检查金标准。浅表性胃炎见胃粘膜呈红白相间或花斑状，以红为主。没有腺体萎缩。萎缩性胃窦炎粘膜色泽变淡，可呈苍白或灰白色，可有红白相间，以白为主。外观粘膜薄而透见粘膜下血管。颗粒状或小结节不平，胃粘膜可有糜烂和出血点。2.幽门螺杆菌检测详见胃溃疡。考点216、治疗根除幽门螺杆菌三联PPI或胶体铋两种抗生素； PPI克拉霉素阿莫西林（或甲硝锉）是根除率最高的，效果最好。啊克拉加PPI一般的疗程是12周（714天） 六、功能性消化不良 考点217、 慢性饱胀精神因素排除器质性病变功能性消化不良 七、消化性溃疡（重要）考点218、病因 损伤到肌层1、主要原因幽门螺杆菌感染（最主要的）和服用NSAID（非甾体抗炎药）。2、溃疡发生起决定性、关键作用的是胃酸和胃蛋白酶。消化性溃疡的最终形成是由于胃 酸一胃蛋白酶对胃粘膜的自身消化所致（屏障破坏）。考点219、病理改变1.好发部位胃溃疡（GU）好发于胃小弯，胃角； 十二指肠溃疡（DU）好发于球前壁。2、病理胃溃疡底部常见动脉内血栓机化，原因是溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙；溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层。考点220、临床表现1）慢性过程几年或者几十年。2）周期性秋冬，冬春之交；3）节律性上腹痛----DU疼痛进食缓解（饥饿痛）也可以有夜间痛 GU进食疼痛缓解（餐后痛） 口诀饿两顿，胃都小了。 考点221、并发症（出血、梗阻、癌变、坏死）1. 出血最常见的并发症（也是上消化道出血最常见的病因）；2. 穿孔十二指肠（DU）的这种穿孔多发生于球部前壁。（注意出血发生后部。）胃溃疡（GU）的穿孔发生于胃前壁小弯侧。 主要表现为突发剧烈腹痛，刀割样疼痛，持续而加剧，，半数有气腹症，肝浊音区消失，（最有价值的临床表现）部分出现休克。约l0穿孔时伴发出血。消化性溃疡穿孔的诊断首选立位X线检查；新月型游离气体 典型体征肝浊音区消失； 最有价值体征 急性穿孔治疗原则轻保，重补，不轻不重胃大切。 急性穿孔首选手术治疗，最理想的手术是胃大部切除术。 如果腹腔抽出较多液体，考虑为穿孔破损很大，要尽早手术。3. 幽门梗阻 呕吐，呕吐量大，可达1000-2000毫升。呕吐物为隔夜的宿食，不含胆汁。查体可见 上腹膨隆常见蠕动波，可闻“振水音”。 严重时可致可致失水和低氯低钾性碱中毒。钡餐检查显示24小时仍有钡剂存留。腹泻 呕吐引起的电解质紊乱全是低的，增高的全错。 治疗这是手术的绝对适应症。 4.癌变 少数GU可发生癌变，DU则否。（饿两顿不会得癌的）考点222、辅助检查 1、确诊加首选胃镜检查及胃黏膜活组织。 2、x线钡餐检查直接征象龛影。对溃疡有直接确诊价值； 间接征象局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切 迹，仅提示可能溃疡。 3、幽门螺杆菌检查 4、胃液分析和血清胃泌素测定，仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别之用考点223、重要考点幽门螺杆菌检查 1. 侵入性检查 （1）侵入性检查首选快速尿素酶试验。比较简单，初步判定有hp。（2）胃黏膜组织染色此法检测幽门螺杆菌现正感染，阳性率高，结果 准确。（3）幽门螺杆菌培养 用于科研。2.非侵入性检查（1）13C或14C尿素呼吸试验可用于门诊检查和复查，根除治疗后复查的首先方法。阳性表示幽门螺杆菌正在感染，阳性率高，结果准确。口服后排出。 （2）粪便幽门螺杆菌抗原检测阳性表示幽门螺杆菌正在感染，准确性与或14C尿素呼吸试验相近。（3）血清抗幽门螺杆菌体测定阳性表示受试者感染过幽门螺杆菌，但不表示目前仍有幽门螺杆菌存在（不确定）考点224、鉴别诊断胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别 年龄年龄青中年居多多见于中年以上病史较长较短临床表现周期性上腹痛明显，无上腹包块，全身表现轻，制酸药可缓解疼痛，内科治疗效果良好。呈进行性发展，可有上腹部包块，全身表现（如消瘦）明显，制酸一般效果差，内科治疗无效或仅暂有效。粪便隐血可暂时阳性持续阳性胃液分析胃酸正常或偏低，但无真性缺酸缺酸者较多X线钡餐龛影直径25mm，壁光滑.位于胃腔轮廓之外，龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合征。龛影常25mm.边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象胃镜溃疡圆或椭圆形，底光滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱壁向溃疡集中。溃疡性状规则。溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润增厚，僵硬，质地脆，有结节，糜烂，易出血。考点225、几种特殊溃疡（补充）1、胃和十二指肠复合性溃疡是指又有胃溃疡，又有十二指肠溃疡。DU先于GU出现，DU幽阻发生率高。2、巨大溃疡指直径大于20mm的溃疡。良性的小于2cm。3、球后溃疡 DU一般发生在距幽门23cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃疡。常发生十二指肠乳头近端的后壁（而非十二指肠球部后壁）。其症状如球部溃疡，但较严重而持续。最大的特点易出血（60）。4、幽门管溃疡后很快发生疼痛，不易用制酸剂控制，早期出现呕吐，易并发幽门梗阻5、促胃液素瘤亦称ZollingerEllison（卓艾）综合征，是胰腺非细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，导致溃疡，溃疡最容易发生的部位不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠 近端）歌诀横空下降。考点226、内科治疗（1）抑制胃酸的药物H2受体拮抗剂（替丁类）常用的有三种，即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。 质子泵抑制剂（PPI）首选，拉唑家族。作用机制抑制HKATP酶（只是抑酸）（2）根除HP治疗无论是溃疡初发还是复发，不论活动还是静止，不论有无并发症，都要抗HP治疗目前推荐用三联PPI或胶体铋两种抗生素（如阿莫西林和甲硝唑）；PPI胶体铋两种抗生素为四联疗法（3）保护胃粘膜治疗胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾（唯一保护胃黏膜和抑制HP的药）和前列腺素类药物。考点227、外科治疗（重点）1.手术适应症大出血急穿孔（8小时内）幽门梗阻（绝对的手术适应症）癌变复发 只要有并发症就手术2理论基础1）胃大部切除术能够治愈溃疡的原因是 切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌； 切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少； 切除了溃疡好发部位； 切除了溃疡本身。2）迷走神经切断术能治疗十二指肠溃疡的原因是切断了迷走神经，消除 了经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减 少体液性胃酸分泌。3、主要手术方法 （1）胃大部切除术这是我国最常用的方法胃和十二指肠溃疡都能用。 切除范围是胃远端的2/33/4，包括胃体大部，整个胃窦部，幽 门和部份十二指肠球部吻合口要求在3cm左右。 迷走神经切断术只能用于十二指肠溃疡，也是其首选。（2）手术方法选择 胃大部切除术胃溃疡（GU）多选择胃十二指肠吻合术（毕I式） 十二指肠溃疡DU首选胃空肠吻合术（毕II式） 毕I式和毕II式的主要区别是胃肠吻合口的部位不同。 4、术后并发征术后胃出血（早期）主要为吻合口出血术后24小时内术中止血不彻底术后46天吻合口黏膜坏死脱落术后1020天吻合线感染，腐蚀血管所致十二指肠残端破裂（早期）a十二指肠残端破裂有残留的溃疡未切净 b胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高。胃肠吻合口破裂或瘘（早期）注意溃疡术后 腹膜炎瘘。多发生在术后57天。吻合口破裂立即手术修补；外瘘形成应引流，胃肠减压，心要时手术。术后梗阻输入段梗阻 a急性完全性；呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻。 b慢性不完全性呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，多不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗，无效再手术 输出段梗阻上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。如内科无效，手术。吻合口梗阻机械手术，排空障碍保守，一般不含胆汁。 歌决玩不蛋，不完蛋，出混蛋，不吻合。倾倒综合征术后1-2年，属于晚期并发症。a.早期（30分钟内）根本原因高渗性的一过性血容量不足，表现为头昏、眩晕，面色苍白，心悸，恶心呕吐，乏力出汗，腹泻等。b晚期（餐后24小时）是胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。2年以上治疗未改善，应手术治疗。也叫低血糖综合症。根本原因反应性低血糖。主要发生在毕II式术后。碱性反流性胃炎属于晚期并发症。多发于术后数月至数年，毕II 式手术后常见。胆汁胰液进入残胃所致。碱性反流性胃炎表现上腹持续烧灼痛 胆汁性呕吐 体重减轻（三联征）。 严禁抑酸治疗，加重了病情（酸少了，碱更多）。吻合口溃疡养性并发症（低血糖不属于因为吃颗糖就上去了 ）营养不足、体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。 残胃癌指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后2025年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。（525） 迷走神经切断术后并发症倾倒综合征、溃疡复发、腹泻（典型，直接诊断此并发症）、消化不良、呕吐胆汁。此外还有胃潴留，一般不必再次手术，禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等一般有效；吞咽困难，一般14个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗；胃小弯坏死穿孔，需立即手术修补。幽门梗阻手术两者都有时选择胃大部切除术，为了消除梗阻。 胃癌考点228、病因 1、幽门螺杆菌感染 是引发胃癌的主要因素之一，我国胃癌高发区成人HP感染率在60 以 上。 还有慢性胃炎和消化性溃疡的致病菌也是HP。 2、地域环境及饮食生活因素 3、癌前病变； 4、遗传和基因。考点229、病理分型1.早期胃癌仅限于粘膜层和粘膜下层。 小于直径10mm叫小胃癌。直径小于5mm叫微小胃癌。一点癌胃镜粘膜活检可以看的见癌，切除后的胃标准虽经全粘膜取材未见癌组织。2.中晚期胃癌（进展期） 中期胃癌癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层。 晚期胃癌病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器，或有转移。 皮革胃 胃癌累及全胃致胃腔缩，胃壁僵硬如革囊状。属于中晚期胃癌。Borrmann分型I型结节型；II型 溃疡局限型；III型溃疡浸润型； IV型 弥漫浸润 型。考点230、好发部位和转移途径1、胃癌好发于胃窦部小弯侧（50），其次为贲门。2、淋巴转移为主要途径（方式），最容易转移的部位经胸导管向左锁骨上淋巴结转移。3、种植转移种植于卵巢，称为库肯博瘤（Krukenberg瘤）；也可在直肠周围形成一明显的结节状板样肿块（Blumers shelf）。4、提高治愈率的关键早期发现，早期治疗。考点231、胃癌的诊断1）首选 X线钡餐检查 2）纤维胃镜加组织活检（用于早期并确诊）早期胃癌临床表现不明显。3）胃液细胞学检查 （也可以作为确诊）4）临床诊断早期胃癌没有临床表现。中晚期胃癌中老年上腹不适消瘦呕血便血胃癌 考点232、胃癌的手术方法1.胃癌根治术是早期胃癌治疗的根本（首选）方法。 切胃壁，近端距离肿块至少5cm； 胃大部近端切除及全胃切除需切除食管下段距离贲门3-4cm，切除十二指肠近端至少 要距幽门3-4cm切除组织与淋巴大网膜至少要6cm。 肝腹膜肠系膜转移（远处转移）时不能行根治术。 肝脾卵巢腹膜肠系膜2.姑息性手术早期胃癌原则上不需要化疗。因为早期侵润的部位比较浅。 进展期需配合化疗。 分期不考