基础护理学教程4-2.pdf

第二节第二节第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 脉搏脉搏 心脏心脏心脏心脏收缩、舒张收缩、舒张收缩、舒张收缩、舒张 动脉血管相应搏动动脉血管相应搏动动脉血管相应搏动动脉血管相应搏动 表浅动脉可摸到表浅动脉可摸到表浅动脉可摸到表浅动脉可摸到脉搏脉搏脉搏脉搏 一、正常脉搏的观察及生理性变化一、正常脉搏的观察及生理性变化一、正常脉搏的观察及生理性变化一、正常脉搏的观察及生理性变化 一一一一 脉率脉率脉率脉率 每分钟脉搏搏动的次数每分钟脉搏搏动的次数每分钟脉搏搏动的次数每分钟脉搏搏动的次数 成人成人成人成人60----10060----10060----10060----100次次次次/ / / /分分分分 二二二二 脉律脉律脉律脉律 脉搏的节律脉搏的节律脉搏的节律脉搏的节律 正常的脉搏搏动均匀规则、正常的脉搏搏动均匀规则、正常的脉搏搏动均匀规则、正常的脉搏搏动均匀规则、 间歇时间相等间歇时间相等间歇时间相等间歇时间相等 三三三三 脉搏的强弱脉搏的强弱脉搏的强弱脉搏的强弱 取决于动脉的充盈程度和脉压的大小取决于动脉的充盈程度和脉压的大小 四四四四 动脉管壁的情况动脉管壁的情况动脉管壁的情况动脉管壁的情况 正常的动脉血管壁光滑柔软正常的动脉血管壁光滑柔软正常的动脉血管壁光滑柔软正常的动脉血管壁光滑柔软, , , , 有一定的弹性。有一定的弹性。有一定的弹性。有一定的弹性。 二、异常脉搏的观察及护理二、异常脉搏的观察及护理二、异常脉搏的观察及护理二、异常脉搏的观察及护理 一一一一 异常脉搏的观察异常脉搏的观察异常脉搏的观察异常脉搏的观察 1 1 1 1、频率异常、频率异常、频率异常、频率异常 1111心动过速（速脉）心动过速（速脉）心动过速（速脉）心动过速（速脉） tachycardiatachycardiatachycardiatachycardia 成人成人成人成人100100100100次次次次/ / / /分分分分 见于见于见于见于 发热，大出血前发热，大出血前发热，大出血前发热，大出血前 期的病人期的病人期的病人期的病人 22心动过缓（缓脉）心动过缓（缓脉）心动过缓（缓脉）心动过缓（缓脉） bradycardiabradycardia 见于见于 颅内压颅内压房室传导阻滞的病人房室传导阻滞的病人 成人成人6060次次/ /分分 2 2、节律异常、节律异常 1111间歇脉间歇脉间歇脉间歇脉 亦称过早搏动或期前收缩亦称过早搏动或期前收缩亦称过早搏动或期前收缩亦称过早搏动或期前收缩 见于见于见于见于 各种心脏病各种心脏病各种心脏病各种心脏病洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒 2222二联律、三联律二联律、三联律二联律、三联律二联律、三联律 脉搏搏动不规则，间隔的时间时长时短脉搏搏动不规则，间隔的时间时长时短脉搏搏动不规则，间隔的时间时长时短脉搏搏动不规则，间隔的时间时长时短 3333绌脉绌脉绌脉绌脉 脉搏短绌脉搏短绌脉搏短绌脉搏短绌 单位时间内脉率少于心率单位时间内脉率少于心率单位时间内脉率少于心率单位时间内脉率少于心率 见于见于见于见于 心房纤颤的病人心房纤颤的病人心房纤颤的病人心房纤颤的病人 4 4 4 4、紧张度异常、紧张度异常、紧张度异常、紧张度异常 诊脉有紧张条索感，如按在琴弦上诊脉有紧张条索感，如按在琴弦上 3 3 3 3、脉搏强弱异常、脉搏强弱异常、脉搏强弱异常、脉搏强弱异常 1111洪脉洪脉洪脉洪脉见于见于见于见于 高热高热高热高热甲亢等病人甲亢等病人甲亢等病人甲亢等病人 2222丝脉丝脉丝脉丝脉见于见于见于见于 大出血大出血大出血大出血休克及全身衰竭休克及全身衰竭休克及全身衰竭休克及全身衰竭 二二二二 异常脉搏的护理异常脉搏的护理异常脉搏的护理异常脉搏的护理 1 1 1 1、提供针对性心理护理，、提供针对性心理护理，、提供针对性心理护理，、提供针对性心理护理， 2 2 2 2、根据医嘱给药，卧床休息、根据医嘱给药，卧床休息、根据医嘱给药，卧床休息、根据医嘱给药，卧床休息 缓解紧张恐惧心理反应缓解紧张恐惧心理反应缓解紧张恐惧心理反应缓解紧张恐惧心理反应 3 3 3 3、协助进行有关诊疗检查，、协助进行有关诊疗检查，、协助进行有关诊疗检查，、协助进行有关诊疗检查， 如心电图等。如心电图等。如心电图等。如心电图等。 第三节第三节第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 呼吸呼吸 机体机体机体机体 新陈代谢新陈代谢新陈代谢新陈代谢吸取氧气、排出二氧化碳吸取氧气、排出二氧化碳吸取氧气、排出二氧化碳吸取氧气、排出二氧化碳 机体与环境机体与环境机体与环境机体与环境气体交换气体交换气体交换气体交换 一、正常呼吸的观察及生理性变化一、正常呼吸的观察及生理性变化一、正常呼吸的观察及生理性变化一、正常呼吸的观察及生理性变化 正常值正常值正常值正常值 正常成人正常成人正常成人正常成人 16----2016----2016----2016----20次次次次/ / / /分分分分 频率和深浅度频率和深浅度频率和深浅度频率和深浅度可随年龄、可随年龄、可随年龄、可随年龄、性别、性别、性别、性别、 活动、活动、活动、活动、 情绪而改变情绪而改变情绪而改变情绪而改变 年龄年龄年龄年龄 幼儿幼儿幼儿幼儿成人成人成人成人 老人稍慢老人稍慢老人稍慢老人稍慢 性别性别性别性别女女女女男男男男 活动、情绪激动活动、情绪激动活动、情绪激动活动、情绪激动、、、、休息、睡眠休息、睡眠休息、睡眠休息、睡眠 二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理二、异常呼吸的观察及护理 二二 异常呼吸的观察异常呼吸的观察 1 1 1 1、频率异常、频率异常、频率异常、频率异常 成人成人成人成人24242424次次次次/ / / /分分分分 11呼吸增快呼吸增快呼吸增快呼吸增快 （气促）（气促）（气促）（气促）tachypneatachypnea 见于见于见于见于 高热、缺氧、疼痛、甲亢高热、缺氧、疼痛、甲亢高热、缺氧、疼痛、甲亢高热、缺氧、疼痛、甲亢 成人成人成人成人 1010次次次次/ /分分分分 见于见于见于见于 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 安眠药中毒、颅内疾病安眠药中毒、颅内疾病安眠药中毒、颅内疾病安眠药中毒、颅内疾病 22呼吸缓慢呼吸缓慢呼吸缓慢呼吸缓慢 bradypneabradypnea 2 2 2 2、节律异常、节律异常、节律异常、节律异常 11潮式呼吸（陈潮式呼吸（陈- -施氏呼吸）施氏呼吸） 表现表现表现表现一种周期性的呼吸异常一种周期性的呼吸异常一种周期性的呼吸异常一种周期性的呼吸异常 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病见于见于见于见于 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎 脑炎脑炎脑炎脑炎 颅内压颅内压颅内压颅内压巴比妥中毒等病人巴比妥中毒等病人巴比妥中毒等病人巴比妥中毒等病人 机理机理机理机理 呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 高度缺氧、二氧化碳积聚高度缺氧、二氧化碳积聚高度缺氧、二氧化碳积聚高度缺氧、二氧化碳积聚 呼吸恢复呼吸恢复呼吸恢复呼吸恢复/ / / / 加强（深快）加强（深快）加强（深快）加强（深快） 二氧化碳二氧化碳二氧化碳二氧化碳 不能刺激呼吸中枢不能刺激呼吸中枢不能刺激呼吸中枢不能刺激呼吸中枢 呼吸减弱（浅慢）呼吸减弱（浅慢）呼吸减弱（浅慢）呼吸减弱（浅慢） / / / / 呼吸暂停（呼吸暂停（呼吸暂停（呼吸暂停（5 - 205 - 205 - 205 - 20秒）秒）秒）秒） 2222间断呼吸间断呼吸间断呼吸间断呼吸 毕奥式呼吸毕奥式呼吸 表现表现表现表现呼吸与呼吸暂停现象交替出现呼吸与呼吸暂停现象交替出现呼吸与呼吸暂停现象交替出现呼吸与呼吸暂停现象交替出现 机理机理机理机理同潮式呼吸，比其严重同潮式呼吸，比其严重同潮式呼吸，比其严重同潮式呼吸，比其严重 见于见于见于见于呼吸停止前呼吸停止前呼吸停止前呼吸停止前 颅内病变颅内病变颅内病变颅内病变 呼吸中枢衰竭呼吸中枢衰竭呼吸中枢衰竭呼吸中枢衰竭 4 4 4 4、音响异常、音响异常、音响异常、音响异常 1111蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸 喉头水肿痉挛、喉头异物喉头水肿痉挛、喉头异物喉头水肿痉挛、喉头异物喉头水肿痉挛、喉头异物 2222鼾声呼吸鼾声呼吸鼾声呼吸鼾声呼吸 见于见于见于见于深昏迷等病人深昏迷等病人深昏迷等病人深昏迷等病人 见于见于见于见于 3 3 3 3、深浅度异常、深浅度异常、深浅度异常、深浅度异常 1111深度呼吸（深度呼吸（深度呼吸（深度呼吸（KussmaulKussmaulKussmaulKussmaul 呼吸呼吸呼吸呼吸 表现表现表现表现 深长而规则的大呼吸深长而规则的大呼吸深长而规则的大呼吸深长而规则的大呼吸 见于见于见于见于 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症糖尿病等引起的代谢性酸中毒糖尿病等引起的代谢性酸中毒糖尿病等引起的代谢性酸中毒糖尿病等引起的代谢性酸中毒 2222浮浅性呼吸浮浅性呼吸浮浅性呼吸浮浅性呼吸 表现表现表现表现 浅表而不规则的呼吸，呈叹息样浅表而不规则的呼吸，呈叹息样 浅表而不规则的呼吸，呈叹息样浅表而不规则的呼吸，呈叹息样 见于见于见于见于 呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、 濒死的病人濒死的病人濒死的病人濒死的病人 5 5 5 5、呼吸困难、呼吸困难、呼吸困难、呼吸困难 指呼吸频率、节律和深浅度的异常指呼吸频率、节律和深浅度的异常指呼吸频率、节律和深浅度的异常指呼吸频率、节律和深浅度的异常 原因原因原因原因气体交换不足，缺氧气体交换不足，缺氧气体交换不足，缺氧气体交换不足，缺氧 表现表现表现表现自感空气不足，胸闷，自感空气不足，胸闷，自感空气不足，胸闷，自感空气不足，胸闷， 呼吸费力不能平卧呼吸费力不能平卧呼吸费力不能平卧呼吸费力不能平卧 烦燥，张口耸肩烦燥，张口耸肩烦燥，张口耸肩烦燥，张口耸肩 口唇、指口唇、指口唇、指口唇、指 趾趾趾趾 甲紫绀甲紫绀甲紫绀甲紫绀 鼻翼扇动鼻翼扇动鼻翼扇动鼻翼扇动 分分分分 类类类类 11吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 表现表现表现表现 病人吸气费力病人吸气费力病人吸气费力病人吸气费力 吸气时间显著长于呼气吸气时间显著长于呼气吸气时间显著长于呼气吸气时间显著长于呼气 出现三凹症出现三凹症出现三凹症出现三凹症 见于见于见于见于喉头水肿及气管或喉头异胛喉头水肿及气管或喉头异胛喉头水肿及气管或喉头异胛喉头水肿及气管或喉头异胛 2222呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 表现表现表现表现病人呼气费力病人呼气费力病人呼气费力病人呼气费力 呼气时间显著长于吸气呼气时间显著长于吸气呼气时间显著长于吸气呼气时间显著长于吸气 见于见于见于见于 哮喘、阻塞性肺气肿病人哮喘、阻塞性肺气肿病人哮喘、阻塞性肺气肿病人哮喘、阻塞性肺气肿病人 3333混合性呼吸困难混合性呼吸困难混合性呼吸困难混合性呼吸困难 表现表现表现表现 吸、呼气均感费力吸、呼气均感费力吸、呼气均感费力吸、呼气均感费力 见于见于见于见于 肺部感染、大量胸腔积液、肺部感染、大量胸腔积液、肺部感染、大量胸腔积液、肺部感染、大量胸腔积液、 大片肺不张大片肺不张大片肺不张大片肺不张 二二二二 呼吸困难病人的护理呼吸困难病人的护理呼吸困难病人的护理呼吸困难病人的护理 1 1、提供针对性的心理护理、提供针对性的心理护理 2 2 2 2、调节室内空气、调节室内空气、调节室内空气、调节室内空气 3 3 3 3、安置合适的卧位、安置合适的卧位、安置合适的卧位、安置合适的卧位 半坐卧位半坐卧位半坐卧位半坐卧位 严重时端坐位严重时端坐位严重时端坐位严重时端坐位 4 4 4 4、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 吸痰、体位排痰、防止误吸吸痰、体位排痰、防止误吸吸痰、体位排痰、防止误吸吸痰、体位排痰、防止误吸 5 5 5 5、按医嘱给药、按医嘱给药、按医嘱给药、按医嘱给药 6 6 6 6、促进呼吸的措施、促进呼吸的措施、促进呼吸的措施、促进呼吸的措施 深呼吸、有效咳嗽深呼吸、有效咳嗽深呼吸、有效咳嗽深呼吸、有效咳嗽/ / / /咳痰咳痰咳痰咳痰 胸部叩击、体位引流胸部叩击、体位引流胸部叩击、体位引流胸部叩击、体位引流 吸氧、吸痰、吸氧、吸痰、吸氧、吸痰、吸氧、吸痰、 气管插管气管插管气管插管气管插管/ / / /切开切开切开切开 人工呼吸机人工呼吸机人工呼吸机人工呼吸机 第四节第四节第四节第四节 血压的评估及护理血压的评估及护理血压的评估及护理血压的评估及护理 血压血压血压血压 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力血液在血管内流动时对血管壁的侧压力血液在血管内流动时对血管壁的侧压力血液在血管内流动时对血管壁的侧压力 一、正常血压的观察及生理性变化一、正常血压的观察及生理性变化一、正常血压的观察及生理性变化一、正常血压的观察及生理性变化 一一一一 正常血压的范围正常血压的范围正常血压的范围正常血压的范围 正常成人安静时正常成人安静时正常成人安静时正常成人安静时 收缩压收缩压收缩压收缩压 12.0---18.6Kpa 12.0---18.6Kpa 12.0---18.6Kpa 12.0---18.6Kpa （（（（90-140mmHg90-140mmHg90-140mmHg90-140mmHg）））） 舒张压舒张压舒张压舒张压8.0---12.0Kpa 8.0---12.0Kpa 8.0---12.0Kpa 8.0---12.0Kpa （（（（60-90mmHg60-90mmHg60-90mmHg60-90mmHg）））） 脉压差脉压差脉压差脉压差4.0---5.3Kpa 4.0---5.3Kpa 4.0---5.3Kpa 4.0---5.3Kpa （（（（30-40mmHg30-40mmHg30-40mmHg30-40mmHg）））） 二二二二 生理性变化生理性变化生理性变化生理性变化 1 1 1 1、年龄和性别、年龄和性别、年龄和性别、年龄和性别 随年龄的增长而增长随年龄的增长而增长随年龄的增长而增长随年龄的增长而增长 2 2 2 2、昼夜和睡眠、昼夜和睡眠、昼夜和睡眠、昼夜和睡眠 傍晚高于清晨傍晚高于清晨傍晚高于清晨傍晚高于清晨 3 3 3 3、环境、环境、环境、环境寒冷略升高寒冷略升高寒冷略升高寒冷略升高高温略下降高温略下降高温略下降高温略下降 4 4 4 4、部位、部位、部位、部位右上肢高于左上肢（右上肢高于左上肢（右上肢高于左上肢（右上肢高于左上肢（10-20mmHg10-20mmHg10-20mmHg10-20mmHg 下肢高于上肢（下肢高于上肢（下肢高于上肢（下肢高于上肢（20-40mmHg20-40mmHg20-40mmHg20-40mmHg 5 5 5 5、精神状态、精神状态、精神状态、精神状态劳动、饮食、吸烟饮酒均影响劳动、饮食、吸烟饮酒均影响劳动、饮食、吸烟饮酒均影响劳动、饮食、吸烟饮酒均影响 二、异常血压的观察二、异常血压的观察二、异常血压的观察二、异常血压的观察 1 1 1 1、高血压、高血压、高血压、高血压 收缩压达到收缩压达到收缩压达到收缩压达到21.3Kpa 160mmHg21.3Kpa 160mmHg21.3Kpa 160mmHg21.3Kpa 160mmHg或以上或以上或以上或以上 舒张压达到舒张压达到舒张压达到舒张压达到12.6Kpa 95mmHg12.6Kpa 95mmHg12.6Kpa 95mmHg12.6Kpa 95mmHg或以上或以上或以上或以上 2 2 2 2、临界高血压、临界高血压、临界高血压、临界高血压 血压值在正常和高血压之间血压值在正常和高血压之间 收缩压收缩压收缩压收缩压 舒张压舒张压舒张压舒张压 12.1----12.5Kpa 90 - 95mmHg12.1----12.5Kpa 90 - 95mmHg12.1----12.5Kpa 90 - 95mmHg12.1----12.5Kpa 90 - 95mmHg 18.8----21. 2Kpa 140-160mmHg18.8----21. 2Kpa 140-160mmHg18.8----21. 2Kpa 140-160mmHg18.8----21. 2Kpa 140-160mmHg 3 3 3 3、低血压、低血压、低血压、低血压 收缩压收缩压收缩压收缩压 低于低于低于低于12.0Kpa 80mmHg12.0Kpa 80mmHg12.0Kpa 80mmHg12.0Kpa 80mmHg 舒张压舒张压舒张压舒张压 低于低于低于低于8.0Kpa 50mmHg8.0Kpa 50mmHg8.0Kpa 50mmHg8.0Kpa 50mmHg 4 4 4 4、脉压差变化、脉压差变化、脉压差变化、脉压差变化 增大增大增大增大见于见于见于见于 主动脉瓣关闭不全、动脉硬化主动脉瓣关闭不全、动脉硬化主动脉瓣关闭不全、动脉硬化主动脉瓣关闭不全、动脉硬化 减小减小减小减小 见于见于见于见于 心包积液、主动脉瓣狭窄心包积液、主动脉瓣狭窄心包积液、主动脉瓣狭窄心包积液、主动脉瓣狭窄 二二二二 异常血压病人的护理异常血压病人的护理异常血压病人的护理异常血压病人的护理 1 1、测血压、测血压 2 2 2 2、血压高者、血压高者、血压高者、血压高者卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息按医嘱给药按医嘱给药按医嘱给药按医嘱给药 3 3 3 3、血压过低、血压过低、血压过低、血压过低仰卧仰卧仰卧仰卧应急处理应急处理应急处理应急处理