基础护理学教程1-2.pdf

第二节第二节 护理评估护理评估 护理评估是一个系统地、连续地护理评估是一个系统地、连续地 收集、组织、核实和记录护理对象有收集、组织、核实和记录护理对象有 关健康资料的过程，是护理程序的第关健康资料的过程，是护理程序的第 一步，也是护理程序最基本的步骤。一步，也是护理程序最基本的步骤。 一、资料的分类一、资料的分类 资料分为主观资料和客观资料两类。资料分为主观资料和客观资料两类。 二、资料来源二、资料来源 （一）护理对象本人（一）护理对象本人 （二）护理对象的家庭成员或与（二）护理对象的家庭成员或与 护理对象关系密切的人员护理对象关系密切的人员 （三）其他健康保健人员（三）其他健康保健人员 （四）病历及各种检查报告（四）病历及各种检查报告 （五）文献资料（五）文献资料 三、收集资料的方法三、收集资料的方法 （一）交谈法（一）交谈法 （二）观察法（二）观察法 （三）身体评估（三）身体评估 （四）查阅（四）查阅 四、收集资料的步骤四、收集资料的步骤 （一）（一）资料的收集资料的收集 1目的目的 2资料内容资料内容 （二）组织、整理资料（二）组织、整理资料 1按按Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类 2按人类反应型态分类按人类反应型态分类 3按按MajoryGordon的的11个功能个功能 性健康型态分类性健康型态分类 （三）资料的核实（三）资料的核实 1核实主观资料核实主观资料 2澄清含糊的资料澄清含糊的资料 （四）分析资料（四）分析资料 1找出异常找出异常 2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素 （五）资料的记录（五）资料的记录 1记录必须反映事实记录必须反映事实 2客观资料的描述应使用专业术语客观资料的描述应使用专业术语 3所收集到的各种资料都应有所记所收集到的各种资料都应有所记 录，应清晰、简洁。录，应清晰、简洁。 4记录的格式记录的格式 第三节第三节 护理诊断护理诊断 一、护理诊断的定义和分类一、护理诊断的定义和分类 （一）护理诊断的定义（一）护理诊断的定义 护理诊断是关于个人、家庭、社区护理诊断是关于个人、家庭、社区 对现存的或潜在的健康问题或生命过程对现存的或潜在的健康问题或生命过程 反应的一种临床判断，是护士为达到预反应的一种临床判断，是护士为达到预 期结果选择护理措施的基础，这些预期期结果选择护理措施的基础，这些预期 结果是由护士负责的。结果是由护士负责的。 （二）护理诊断的分类（二）护理诊断的分类 NANDA提出的护理诊断分为提出的护理诊断分为9个个 反应类型。反应类型。 二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分 （一）名称（一）名称 是对护理对象就其健康状态或疾病是对护理对象就其健康状态或疾病 产生反应的概括性描述。产生反应的概括性描述。 1现存的护理诊断现存的护理诊断 2危险的护理诊断危险的护理诊断 3健康的护理诊断健康的护理诊断 4护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式 （二）定义（二）定义 是对护理诊断的一种清晰、精确的是对护理诊断的一种清晰、精确的 描述，并以此与其他的护理诊断相描述，并以此与其他的护理诊断相 区别。区别。 （三）诊断依据（三）诊断依据 是作出该诊断的临床判断标准。是作出该诊断的临床判断标准。 （四）相关因素（四）相关因素 是指促成护理诊断成立和维持的原是指促成护理诊断成立和维持的原 因或情境。因或情境。 1疾病方面疾病方面 2与治疗有关与治疗有关 3心理方面心理方面 4情境方面情境方面 5发展方面发展方面 三、护理诊断、合作性问题与医疗诊三、护理诊断、合作性问题与医疗诊 断的区别断的区别 （一）合作性问题（一）合作性问题-潜在并发症的概念潜在并发症的概念 （二）护理诊断、合作性问题及医疗（二）护理诊断、合作性问题及医疗 诊断的区别诊断的区别 1护理诊断和合作性问题的区别护理诊断和合作性问题的区别 2护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别 四、形成诊断的过程四、形成诊断的过程 五、书写护理诊断时的注意事项五、书写护理诊断时的注意事项 1使用统一的护理诊断名称使用统一的护理诊断名称 2贯彻整体护理观念贯彻整体护理观念 3明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素 4有关有关“知识缺乏知识缺乏”这一护理诊断的陈述这一护理诊断的陈述 5在护理诊断的陈述中避免临床表现在护理诊断的陈述中避免临床表现 与相关因素混淆与相关因素混淆