中国科学院 年攻读博士学位研究生体格检查表 - CAS.doc
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中科院地球环境所 年攻读博(硕)士学位研究生体格检查表 报考专业:姓 名性别出生年月婚否半身一寸脱帽照片体检医院骑缝章文化程度民族职业籍 贯考生本人通信地址原毕业学校或工作单 位联系电话既往病史(以上由考生本人如实填写)五官科眼裸眼视力左矫正视力左 矫正度数:医师意见(签字)1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科右右 矫正度数:其他眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄耳听力左 米耳 疾右 米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病面 部咽 喉口腔唇牙 齿其他外科身 高 厘米体 重 公斤皮 肤医师意见(签字)淋 巴甲状腺脊 柱四 肢关 节其 它内科血压 毫米 汞柱心率(次/分)医师意见(签字)发育状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾化验检查(要附化验单据)血常规尿常规医师意见(签字)肝 功(含丙氨酸氨基转氨酶)胸部放射线检查医师意见(签字)心电图检查医师意见(签字)体检结论 负责医师签字: (盖章)体检医院意见 体检医院 年 月 日(盖章)复审意见 复审单位签字: (盖章)备 注体检日期: 年 月 日
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