国家基本公共卫生服务规范.doc
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1、附件1江西省居民健康档案信息管理系统建设规范(第一版)江西省卫生计生委2018年8月说 明江西省居民健康档案业务规范(第一版),是参照国家基本公共卫生服务规范(第三版)内容,并融合江西省需求规范编制而成。文中有“”的标志代表江西省本级需求规范。文中有“”的标志代表需上传照片的表格或表单,详情请见目录第十三条。各地居民健康档案信息管理系统操作界面中,照片上传位置设定应于与文中标注点“”相一致。目 录一、居民健康档案管理服务规范11.1居民健康档案表单目录11.2居民健康档案封面21.3个人基本信息表31.4健康体检表51.5接诊记录表111.6会诊记录表121.7居民健康档案信息卡13二、健康教
2、育服务规范142.1健康教育活动记录表14三、06岁儿童健康管理服务规范153.1新生儿家庭访视记录表153.2 18月龄儿童健康检查记录表173.3 1230月龄儿童健康检查记录表203.4 36岁儿童健康检查记录表22四、孕产妇健康管理服务规范244.1 第一次产前随访服务记录表244.2 第25次产前随访服务记录表264.3 产后访视记录表284.4 产后42天健康检查记录表29五、老年人健康管理服务规范305.1 老年人生活自理能力评估表30六、高血压患者健康管理服务规范316.1高血压患者随访服务记录表31七、2型糖尿病患者健康管理服务规范337.1 2型糖尿病患者服务记录表33八、
3、严重精神障碍患者管理服务规范368.1 严重精神障碍患者个人信息补充表368.2 严重精神障碍患者随访服务记录表38九、肺结核患者健康管理服务规范409.1 肺结核患者第一次入户随访记录表409.2肺结核患者随访服务记录表43十、中医药健康管理服务规范4510.1 老年人中医药健康管理服务规范4510.1.1 老年人中医药健康管理服务记录表4510.1.2体质判定标准表4910.2 0-36月龄儿童中医药健康管理服务规范5010.2.1 618月龄儿童中医药健康管理服务记录表5010.2.2 2436月龄儿童中医药健康管理服务记录表51十一、工作情况统计报表规则规范5211.1居民健康档案管理
4、统计报表5211.2儿童健康管理统计报表5311.3孕产妇健康管理统计报表5411.4老年人健康管理统计报表5511.5高血压患者健康管理统计报表5611.6 2型糖尿病患者健康管理统计报表5711.7严重精神障碍患者健康管理统计报表5911.8肺结核患者管理统计报表6011.9老年人、儿童中医药健康管理统计报表6111.10人口基本信息报表6211.11家庭医生签约情况报表63十二、各类人群统计报表规范(供参考)6512.1 0-6岁婴幼儿统计报表6512.2 孕产妇统计报表6612.3 老年人统计报表6712.4 高血压(糖尿病)统计报表6812.5 严重精神障碍患者统计报表6912.6
5、肺结核统计报表7012.7老年人、0-36月龄中医药统计报表71十三、附件上传规范7213.1居民健康档案表格上传规范7213.2检查、检验单凭证上传规范72一、居民健康档案管理服务规范1.1居民健康档案表单目录1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表3. 健康体检表4. 重点人群健康管理记录表(见各服务规范相关表单)4.1 06岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 18 月龄儿童健康检查记录表4.1.3 1230 月龄儿童健康检查记录表4.1.4 36 岁儿童健康检查记录表4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前检查服务记录表4.2.2 第 25 次
6、产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 高血压患者随访服务记录表4.4 2型糖尿病患者随访服务记录表4.5 严重精神障碍患者管理记录表4.5.1 严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2 严重精神障碍患者随访服务记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1 肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2 肺结核患者随访服务记录表4.7 中医药健康管理服务记录表4.7.1 老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2 儿童中医药健康管理服务记录表5. 其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6. 居民健康信息卡1.2居民健康档案封面编号
7、- 居民健康档案 系统编号: 工作编号: 姓 名: 现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇(街道)名称: 村(居)委会名称: 建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 年 月 日填表说明:1.系统编号:系统唯一识别代码,按照12位区域编码加5位自增数字生成。2.工作编号:建档人自行填写,无要求。1.3个人基本信息表姓名: 编号-性 别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍 3流动人口 民 族01汉族 99少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1阴性 2阳性 3不详
8、文化程度1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学9 文盲或半文盲10 不详 职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况人群分类1属于计划生育特殊家庭 2农村建档立卡贫困户 3城乡低保五保户 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5
9、商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/
10、兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有:疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1无 3单设 3室内 4室外现住址户籍地址状态1正常 2死亡死
11、亡时间其他说明填表说明:1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间或重新填写。若失访,则在空白处写明失访原因;若死亡,写明死亡日期和死亡原因;若迁出,记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0-6岁儿童无需填写该表。2.性别:按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4 位)、月(2 位)、日(2 位)顺序填写,如20180101。4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称; 下岗待业或无工作经历者需具体注明。5.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名
12、。6.常住类型:如户籍、非户籍、流动人口。流动人口是本省业务需求规范,单选,非必填。且流动人口一定是非户籍,非户籍不一定是流动人口。7.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。8.血型:在前一个“”内填写与 ABO 血型对应编号的数字;在后一个“”内填写与“RH”血型对应编号的数字。9.人群分类:通过选项区别各类特殊人群,如属于计划生育特殊家庭、农村建档立卡贫困户、城乡低保五保户。多选,非必填。文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。10.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称。11既往史
13、:(1)疾病:填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并明确确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称,如有职业病,请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。(2)手术:填写曾经接受过的手术治疗。如有,应填写具体手术名称和手术时间。(3)外伤:填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有,应填写具体外伤名称和发生时间。(4)输血:填写曾经接受过的输血情况。如有,应填写具体输血原因和发生时间。12.家族史:指直系亲属(父亲
14、、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字,可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。13.生活环境:农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。14.状态:居民档案的状态情况,单选,必填。1.4健康体检表姓名: 编号-体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰 9呼吸困难10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一
15、般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数(BMI)Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理(03分) 2轻度依赖(48分)3 中度依赖(918分) 4 不能自理(19分)老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主
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