西医内科培训课件-肺部感染性疾病.ppt
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1、第二篇 呼吸系统疾病,第六章 肺部感染性疾病,第一节 肺炎概述,定义,肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎,对儿童及老年人的健康威胁极大。近年来,病死率有所上升。,流行病学,近年发病率有增加趋势, 肺炎病死率门诊肺炎患者1%-5%, 住院患者约为12%, ICU患者约为40%。,病因、发病机制和病理,病原体,肺炎,宿主,发病机制,人工气道吸入 环境中的致病菌,误吸胃肠 道定植菌,上呼吸道定植菌的误吸,血行播散,邻近感染部位蔓延,病原体,空气吸入,病理,肺泡毛细血管充血、水肿,肺泡内纤维蛋白渗出
2、及细胞浸润。 除了金黄色葡萄球、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外,肺炎治愈后多不遗留瘢痕,肺的结构与功能均可恢复正常。,分类 解剖 病因 患病环境,大叶性肺炎,即肺泡性肺炎:炎症经肺泡肺泡间孔 (Cohn孔) 肺泡肺段肺叶 以肺实质炎症为主,不累及支气管 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示肺叶或肺段的实变阴影,右中叶肺炎,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,小叶性肺炎,即支气管性肺炎:炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病:支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染、长期卧床的危重患者。 病原体:肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。,小叶性肺炎
3、,体征:可闻及湿性啰音,无实变的体征。 X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊,无实变征象。 病位:肺下叶常受累。,间质性肺炎,以肺间质为主的炎症 病原体:细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等。 累及支气管壁和支气管周围,有肺泡壁增生及间质水肿 呼吸道症状较轻,异常体征较少。 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,可呈磨玻璃状、网格状,其间可有小片肺不张阴影。,间质性肺炎,病因分类,更有利于临床选用适当的抗菌药物,病因分类,细菌性肺炎 1、需氧革兰阳性菌:肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。 2、需氧革兰阴性菌:肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。
4、 非典型病原体所致肺炎 军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。,病因分类,病毒性肺炎:冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单疱病毒。 肺真菌病:白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。,病因分类,其他病原体所致肺炎:如立克次体、弓形体、寄生虫等。 理化因素所致肺炎: 放射性肺炎 化学性肺炎 类脂性肺炎,社区获得性肺炎: (community acquired pneumonia, CAP) 在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,患病环境分类,社区获得性肺炎: 1、新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重,
5、并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。 2、发热 3、肺实变体征和或闻及湿啰音 4、WBC10109/L 或 4109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移。 5、X线:片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。,患病环境分类,患病环境分类,社区获得性肺炎: 以上1-4项中任何1项加第5项,除外非感染性 疾病可做出诊断。 病原体:肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感 嗜血杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒, 腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。,患病环境分类,医院获得性肺炎(医院内肺炎): (hospital acquired pneumonia, HAP) 入院时不存在肺炎,也不处于潜伏期,而是住院
6、后48小时在医院(包括老年护理院、康复院等)发生的肺炎。 包括呼吸机相关性肺炎,卫生保健相关性肺炎。,患病环境分类,医院获得性肺炎 临床诊断依据: X线检查出新的或进展的肺部浸润影。 (1)发热超过38 (2)白细胞增多或减少 (3)脓性气道分泌物 (1)-(3)至少具备两项,患病环境分类,医院获得性肺炎 鉴别: 肺不张、心力衰竭、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征。,患病环境分类,医院获得性肺炎 无感染高危因素患者的常见病原体: 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等。,患病环境分类,医院获得性肺炎 有感染高危因素患者的
7、常见病原体: 铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等,金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。,临床表现,症状: 咳嗽、咳痰、或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。 病变范围大者可有呼吸困难,呼吸 窘迫。 大多数患者有发热。,临床表现,体征: 早期:肺部体征无明显异常。 重症患者:呼吸频率增快,鼻翼煽动,发绀。 肺实变:叩诊浊音,语颤增强,支气管呼吸音, 也可闻及湿啰音。 并发胸腔积液:患侧叩诊浊音,语颤减弱,呼吸 音减弱。,诊断与鉴别诊断,诊断程序: 1、确定肺炎诊断 2、评估严重程度 3、确定病原体,诊断与鉴别诊断,确定肺炎诊断 1、与上、下呼吸道感染区别:影像学 2、鉴
8、别:肺结核、肺癌、急性肺脓肿、 肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,评估严重程度 肺炎严重程度:局部炎症程度、 肺部炎症的播撒、 全身炎症反应程度。,重症肺炎: 主要标准:需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准:呼吸频率30次/分; 氧合指数(PaO2/FiO2 )250; 多肺叶浸润;意识障碍/定向障碍; 氮质血症(BUN20mg/dL); 白细胞减少(WBC4.0*109/L); 血小板减少(血小板10.0*109/L); 低体温(T36); 低血压,需要强力的体液复苏。 1项主要标准+3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎,考虑收入ICU,诊断与鉴别诊断,确定病
9、原体 1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 PSB 4、支气管肺泡灌洗BAL 5、经皮细针吸检PFNA、开胸肺活检 6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原试验,治疗,抗感染治疗:是肺炎治疗的最主要环节。 重症肺炎广谱、足量、联合 肺炎抗菌药物疗程至少5天,大多数患者需要7-10天或更长疗程。 抗菌药物治疗后48-72小时对病情进行评价。,治疗,肺炎临床稳定标准: T37.8;心率100次/分;呼吸频率24次/分;血压:收缩压90mmHg;呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90%或PaO260mmHg;能够口服进食;精神状态正常。,治疗,抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评
10、价,如72小时后症状无改善,其原因可能有: 药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药。 特殊病原体感染,如结核分枝杆菌、真菌、 病毒等。 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素。 非感染性疾病误诊为肺炎。 药物热。,预防,增强体质 减少危险因素 注射疫苗,第二节 细菌性肺炎,肺炎链球菌肺炎 (pneumococcal pneumoniae),定义,肺炎链球菌肺炎: 病原体:肺炎链球菌、肺炎球菌 患病环境:占社区获得性肺炎中的半数。 临床表现:急骤起病,患者以高热、寒战、 咳嗽、血痰及胸痛为特征。 X线:胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性实变。,病因及发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌,可寄生在正常人体的上呼吸道中。
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- 西医 内科 培训 课件 肺部 感染 性疾病
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