医院住院病历(病案)质量检查标准(季检查用).doc
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1、医院住院病历(病案)质量检查标准(季检查用)医院: 科室: 住院号: 病历书写者: 得分:项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分病案首页(10)准确填写各项,不能空项。医疗信息未填写(空白)丙级传染病漏报丙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门(急)诊诊断未填写1门(急)诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷0.5/项出院情况栏未填写或有缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称栏填写有缺陷0.5/项有病理报告而病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列
2、项目以外的某项未填写或有缺陷0.2/项项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分入院记录(20)1、 24小时内由住院医师完成;2、 一般项目齐全;3、 主诉为症状+(部位)+时间,能导出第一诊断;4、 现病史必须与主诉相关、相符,并反映本次疾病起始、演变、诊疗过程,能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料;5、 既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全;6、 体格检查项目齐全,要求全面、系统地进行记录;7、 有专科或重点检查。缺入院记录或由实习医师代写(含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录)丙级24小时内未完成入院记录丙级未按规定书写再次或多次入院记录1一般项目填
3、写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符合2现病史:发病诱因描述不清1 主要疾病发展变化过程描述不清2 缺与本次住院有关的重要阴性症状2 诊治情况记述不清1 症状描述不全1 缺既往史/个人史/家庭史2/项三史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1/项缺婚育史1缺体格检查5查体遗漏主要阳性体征3缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项(无标题或内容)2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步诊断丙级初步诊断书写有缺陷
4、1缺住院医师签名3首程在入院8小时内完成,包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划丙级8小时内未完成丙级首程缺某一部分2/部分某一部分有缺陷1/部分病程记录要求:病危患者每天至少记录1次;病重患者至少2天1次;对病情稳定的患者至少3天1次;病情稳定的慢性患者至少5天1次。病程能及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。辅助检查结果异常的处理缺主治及以上医师签名确诊的诊疗方案(或手术方案)丙级未按规定书写并签名1/次未记录重要的病情变化2/次未记录重要的治疗措施2/次缺病情分析及处理意见2/次缺更改重要医嘱的理由2/
5、次缺对检查结果分析及处理意见2/次缺特殊检查(治疗)的情况2/次缺抢救记录丙级未在6小时内补记抢救记录丙级项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分措施。记录向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。有出院前一天病程,内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。抢救记录内容有缺陷(病情变化/抢救措施)1/部分抢救记录中缺上级医师姓名、职称丙级缺死亡前抢救记录丙级缺交(接)班记录丙级交(接)班记录未在24小时内完成丙级交(接)班记录内容有缺陷1/处缺转出(入)记录丙级转出(入)记录有缺陷1/处转出(入)记录未在24小时内完成2/次缺月小结3/次月小结有缺陷2缺支诊记录单2/次会诊记录单有缺陷1/
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