《食品经营许可证》申请表(范本).doc
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1、食品经营许可证申请表经营者名称统一社会信用代码(证件号码)法定代表人(负责人)姓名性别民族学历身份证号联系电话职务食品安全管理员姓名性别民族学历身份证号联系电话职务专职是否住所经营场所实体门店是,否外设仓库地址主体业态及备注食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂1. 商场超市 大型(2000),中型(200,2000),便利店(200连锁);2. 食杂店(200);3. 食品批发经营者;4. 无实体门店食品经营者。1. 特大型餐饮(3000);2. 大型餐饮(500,3000)3. 中型餐饮(150,500);4. 小型餐饮(50,150);5. 小微餐饮(5,50);6. 中央厨房;7. 集体
2、用餐配送单位。1. 学校食堂;2. 托幼机构食堂;3. 建筑工地食堂;4. 机关企事业单位食堂;5. 养老机构食堂;6、医疗机构食堂;7. 其他食堂;8、内部配送中心是否含网络经营:是,否 (网络销售:是,否;网络订餐:是,否)如开展网络经营,请填写:网站地址是否餐饮配套服务:是,否就餐人数300人以下单位食堂(含300人):是,否是否利用自动售货设备从事食品经营:是,否直营连锁食品经营者是否学校类型(限学校食堂填写):普高职高中学小学特殊教育学校高校经营项目1.预包装食品销售预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售2.散装食品销售散装食品(含冷藏冷冻食品)销售散装食
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