(空表)药品经营许可证申请表.doc
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1、药品经营许可证申请表新开办 换证申请企业名称: 隶属部门: 申请日期: 年 月 日 新开办承诺书 (行政审批部门单位名称):我(公司)拟开办药品零售经营企业一家,现提出申请并承诺如下:1.我(公司)承诺拟开办的药品零售经营企业符合药品经营许可证管理办法、中华人民共和国药品管理法等相关法律法规的规定;2. 我(公司)承诺取得药品经营许可证后,严格按照药品经营质量管理规范等相关法律法规的规定执行。申请人(签字、公章): 年 月 日 换证承诺书 (行政审批部门单位名称):我(公司)的药品经营许可证于 年 月 日到期,现申请换证并承诺如下:1.我(公司)严格恪守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国
2、药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法等法律法规及各项规定;2我(公司)的所有人员无药品管理法(2019年修订)第118条、第122条、第123条、第124条、第125条、第141条、第142条规定的情形;我(公司)无违法违规遗留案件。申请人(签字、公章): 年 月 日企业名称注册地址仓库地址联系人联系电话拟定许可证号(仅限零售连锁)法定代表人姓名职称执业资格联系电话身份证号药品经营管理年限学历企业负责人姓名职称执业资格联系电话身份证号药品经营管理年限学历质量负责人姓名职称执业资格联系电话身份证号药品经营管理年限学历经营范围化学药制剂 中成药 生化药品 抗生素 中药饮片 中药材 生物制品(
3、除疫苗)仅限乙类非处方药从业人员基本情况总人数执业(中)药师从业(中)药师其中药学技术人员( )人其它高级职称中级职称初级职称药师药士经营场所、仓储设施设备情况经营场所实用面积(M2)经营场所设施设备仓库实用面积(M2)仓储设施设备空调( )台冰箱( )台 电脑( )台柜台( )个货架( )个干湿温度计( )个空调( )台垫板( )个货架( )个干湿温度计( )个驻店药师一览表姓名性别西药师/中药师是否为执业药师学历药品经营管理年限电话人员花名册序号姓名年龄学历职 称专 业岗 位备注:主要设施设备目录序号名称厂家型号数量摆放/安装位置自我保证声明我(公司)郑重声明:严格恪守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法等法律法规及各项规定,并承诺:1.我(公司)及本次申请所涉及的所有人员无药品管理法(2019年修订)第118条、第122条、第123条、第124条、第125条、第141条、第142条规定的情形;2.本次申请所涉及的企业、企业法定代表人(企业负责人)、质量负责人无违法违规遗留案件;3.我(公司)保证,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法,如有不实之处,我(公司)愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请人签字: (企业公章)年 月 日
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