血栓与止血检验.ppt
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1、血栓与止血检验,大连医科大学检验医学院临床血液教研室:孟秀香,检验的基础理论,ExtrinsicPathwar,IntrinsicPathway,FIBRIN,Fibrinolytic System,Plasmin,Plasmin,Antiplasmin,正常的止血、凝血机制:,正常人体完善的止血功能由血管壁、血小板及凝血系统三方面的因素彼此协同完成。,(一)血管壁:,正常情况下,微血管壁都有完整的组织结构: 内皮细胞层(光滑、带负电荷) 内膜层 基底膜(胶原纤维、VWF R) 皮下结缔组织中 层 平滑肌及弹力纤维外膜层 结缔组织 内皮细胞层表面光滑、带有负电荷(血小板表面带有负电荷),可防止
2、血小板在其表面粘附、聚集。内皮细胞之间有透明质酸和硫酸软骨素,起到使内皮细胞紧密连接,完全覆盖在带正电荷的基底膜上。,血管在正常止血过程中的作用:,1、反射性收缩,使血管破裂处缩小,血流变慢;2、刺激血小板粘附形成白色附壁血栓;3、激活凝血系统形成稳固的红色血栓。,血管在正常止血过程中的作用,血管破损 反射性血管收缩 (短,仅1530秒) 基底膜暴露 血流变慢、破裂口缩小 内、外源凝血系统血小板粘附血小板聚集、释放 止血 血 栓 5TH 血管收缩 TXA2,(二)血小板:,在局部形成白色血栓,机械性填塞血管破损处。,1、血小板的结构:,血小板呈圆盘状,直径约24um,在电镜下可分为三区: 1)
3、外周区; 2)溶胶 凝胶区; 3)细胞器区;,1)外周区:(粘附作用),A、 外衣层:含有粘多糖、糖蛋白、血浆蛋白、 纤维蛋白原、 凝血因子V、XI、XII;B、膜层:保持血小板完整性; C、膜下层:保持血小板在静止状态时形态和激活时的伪足形成;糖蛋白共有5类:GPIV,其中GP1b、GPIIb与GPIIIa与血小板的粘附、聚集功能有关。,2)溶胶凝胶区:,由许多纤维成分组成,含散在分布的微细丝、微细管、肌动蛋白、肌球蛋白,与血块退缩功能有关;使血小板析出水份,形成结构更加紧密的血栓。,3)细胞器区:,含颗粒、致密体、线粒体、糖原颗粒、高尔基体;颗粒:数量多,颗粒内含有多种蛋白质,如血小板第4
4、因子、血小板衍生生长因子、纤维连接素;致密体:含有钙、ADP、ATP|、5羟色胺、焦磷酸盐、抗血浆素;,2、血小板的凝血作用:,在局部粘附、聚集,形成白色血栓,机械性地填塞血管破损处,达到初步止血。,(1)粘附:血小板结合在胶原 纤维上,血小板粘附作用的机理至今尚未完全阐明,近年的研究证明与以下三方面有关: a、血小板膜糖蛋白GPIb; b、血管性假血友病因子(VWF);c、血管壁胶原纤维上的VWF受体;血管破损处内皮细胞缺损,下面的胶原纤维暴露,胶原纤维上的VWFR暴露,VWF与其受体结合,GPIb再与VWF结合,使血小板在血管壁上粘附。,(2)聚集:血处板发生彼此粘 附现象(聚集共有二相)
5、,目前认为胞浆中Ca2+升高,可使GPIIb与GPIIIa结合,形成GPIIb/IIIa复合物。该复合物具有受体的作用,并可通过凝血酶的两个链使血小板形成桥式连接: r链 r链 GPIIb/IIIa凝血酶GPIIb/IIIa 血小板 血小板,(3)释放:血小板将颗粒内容物释放到细胞外,第一相聚集后,血小板发生变形,并释放出5-HT、ADP及PF3,促进血小板的第二相聚集,使粘附着的血小板聚集物增大形成血小板血栓。,(4)聚集调节:,A、凡能使血小板中cAMP浓度增高的物质,均能抑制血小板聚集;如:肾上腺素能阻滞剂、肾上腺素能兴奋剂、腺苷、咖啡因、茶碱、潘生丁等;,机理:,B、凡能使血小板中cA
6、MP减少的物质,均能增强聚集;如ADP、凝血酶、肾上腺素、胶原等;C、钙离子阻滞剂可阻碍钙离子流通,使胞内钙离子浓度下降,抑制聚集;D、阿斯匹林及非甾体类抗炎药物因影响花生四烯酸代谢(TXA2、PGH2)及影响ADP由血小板释放,而抑制血小板聚集;E、小剂量ADP可致第一相聚集(初步聚集),但此为可逆的,数分钟后血小板解聚;F、大剂量ADP可致第二相聚集(次发聚集),不可逆。,血小板在止血过程中的作用,血管破损RBC 胶原纤维上VWF受体暴露 内、外源凝血 系统激活ADP 血小板粘附 血小板第一相聚集(初步) 凝血酶肾上腺素 释放 PF3 5TH 血小板第二相聚集(次发、不可逆)血管收缩 白色
7、血栓 纤维蛋白 其它细胞止血 红色血栓,(三)凝血系统:主要成分为一系列的凝血因子,存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原,血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果。当凝血过程被激活时,其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物,使之激活成为具有活性的酶,形成“瀑布样反应”。凝血过程一旦开始,一定会进行到底;凝血过程有一自行扩大的正反馈作用。,1、凝血因子,A、凝血因子均以罗马数字命名,且是以各因子发现的先后为序的,而不是以各因子参与凝血反应过程的先后为序; B、凝血因子IXIII共12个,无VI。现已证实因子VI并不是一个独立的因子,是因子V的激活状态; C、被激活的因子在罗马数字右下方注
8、以“a”字; D、除Ca2+(IV)外,均为蛋白质; E、I、II、V、VII、IX、X在肝内产生,其中II、VII、IX、X的生成依赖VitK。,凝血因子名称对照,(2)凝血过程:,凝血系统: 外源性凝血系统 凝血活酶形成 内源性凝血系统 凝血酶形成 纤维蛋白形成,凝血过程(凝血活酶形成),内源性凝血系统 外源性凝血系统 (接触胶原纤维) (组织因子) Ca2+ XIIa XII VIIa VII XI XI a IX IXa VIII Ca PF3 X Xa,V,Ca2+,磷脂 VIII Ca PF3 X Xa V Ca 磷脂,凝血过程(凝血酶形成),Xa V Ca 磷脂 凝血酶原 凝血酶
9、,凝血过程(纤维蛋白形成),凝血酶 纤维蛋白原 XIII 纤维蛋白单体 XIIIa 以共价键聚合的纤维蛋白网络,血液凝固调节系统,抗凝系统的组成及作用一、抗凝血酶-(AT-):是人体内最重要的抗凝物质,约占血浆生理性抗凝活性的75%,生成于肝脏及血管内皮细胞,主要功能是与已激活的凝血因子 活性中心结合,灭活 () 及凝血酶。其抗凝活性与肝素密切相关。,二、蛋白C系统:由蛋白C(PC)、蛋白S(PS)及凝血酶调节蛋白(TM)等组成。凝血酶与内皮细胞表面的TM以1:1形成复合物,裂解PC,使之活化APC ,APC以PS为辅助因子,通过灭活因子a及因子a而发挥抗凝作用,并能增强纤溶酶活性,三、组织因
10、子途径抑制物(TFPI)为一种对热稳定的糖蛋白,产生于内皮细胞。作用机制:直接抗a作用 在a存在的条件下,有抗 TF/Fa复合物作用。四、肝素:为硫酸粘多糖类物质。主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成。抗Fa 及凝血酶。与AT密切相关。增强抗凝蛋白质的活性,刺激体内释放组织因子抑制物质,纤维蛋白溶解系统组成,1.纤溶酶原(PLG)2.组织型纤溶酶原激活剂(t-PA):为人体主要的纤溶酶原激活剂3.尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA),也称尿激酶(UK)4.纤溶酶相关抑制物:,纤维蛋白溶解系统激活,内源性途径:前激肽释放酶经Fa 作用激肽释放酶 纤溶酶原纤溶酶外源性途径:血管内皮及组织受损伤时,t-PA或
11、u-PA释入血流,裂解纤溶酶原使之变为纤溶酶使纤维蛋白降解为小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片,称之为纤维蛋白(原)降解产物(FDP)。,HEMOSTASIS,BLOODVESSELS,CIRCULATINGPLASMACOAGULATIONPROTEINS,PLATELETS,FIBRINOLYTICENZYMES,PHYSIOLOGICANTI-COAGULANTS,小结:出血后,血栓与止血检验,(一)血管及血小板障碍的检查 1、毛细血管脆性试验(CRT),又名束臂试验 参考值:正常人不超过10个出 血点(阴性),10个为阳性 意义:脆性增加血小板减少,如再障、ITP;血小板功能异常;血
12、管病变:坏血病、败血症、血管性紫癜;其他如vW病、抗血小板药物过量。 2、出血时间(BT) 参考值:3min为异常 意义:所指疾病与毛细血管脆性试验类似,BT延长可作为VW病的诊断指标之一。,3、血小板计数 参考值:直接计数法 100-300109/L 意义:血小板减少:血小板生成障碍:再障、白血病、放射性损伤、骨髓纤维化;血小板破坏或消耗增加,ITP、SLE、病毒感染、药物、DIC、血栓性血小板减少性紫癜、先天性因素。血小板分布异常,如肝硬化、Banti综合征、血液稀释。 血小板增多:血小板400109/L。原发性增加:原发性血小板增多症、慢粒、真红。继发性增加:急、慢性炎症、IDA、癌症、
13、血小板多500109/L。 4、血块退缩时间(CRT) 参考值:Mactarlane法,析出血清量与全血清量之比 正常为4050%(贫血5897%) 意义:血块退缩不良:血小板减少、血小板无力症、凝血因子减少或缺乏。,5、血小板粘附功能,原理参考值:62.5 8.61% 临床意义:粘附减低: 血小板无力症、vW病、骨髓增生性疾病、异常 蛋白增多、SLE。粘附增高:心肌梗塞、甲亢、血栓性静脉炎、脑血栓、糖 尿病、高脂血症、手术后等。,6、血小板聚集功能(plateaggregation test,PAgT),原理 在PRP中加入致聚剂,血小板发生聚集,血浆浊度 减低,透光度增加。将此光浊度变化通
14、过光电池用 电讯号方式记录于图纸上,形成血小板聚集曲线。 参考值 最大聚集率62.716.1%,聚集曲线因方法而异 临床意义:聚集减低:血小板无力症、VW病、骨髓增生性 疾病,应用抗血小板药物。 聚集增高:静脉血栓病、心肌梗塞、脑栓塞、 糖尿病。,7、血小板抗体(plateletassociated Ig)的检查 原理:将抗人血小板抗体包被在酶标反应板孔内,加 受检血小板溶解液,如有抗体则与包被的抗体 结合,再加入酶联二抗,加入底物显色临床上 多以检查IgG型血小板抗体显示血小板膜抗体的 存在(PAIgG) 。参考值:PAIgG 078.8ng/107血小板临床意义:PAIgG增高是免疫性血小
15、板减少的共同特征。自身抗体(最多90%),如ITP、SLE、类风湿;同种抗体,如大量输血或血小板、新生儿免疫性血小板减少症;免疫复合物相关抗体,见于药物性、败血症及AIDS等。,1、凝血时间(CT) 意义与APTT相同,但敏感性低 2、活化部分凝血活酶时间(APTT/KPTT)测定 原理:以白陶土为激活物激活XI和XII,以脑磷脂代替PF3,在Ca2+参与下,观察PPP凝固所需的时间,APTT是内源性凝血功能的综合性检查参考值:男性:37+3.3s;女性:37.5+2.8s(3050S 延 长10S以上为异常)临床意义:APTT延长:见于先天性凝血因子异常,如、 、vW病、肝病、维生素K缺乏,
16、循环抗 凝血素增加 APTT缩短:见于DIC 、妊高症、血栓前状态及血 栓性疾病,(二)凝血与抗凝血功能的检查,3、血浆凝血酶原时间(PT),PT是外源性凝血活性的综合性检查原理:在康宁血浆中加入足够量的组织凝血活酶(TF)和适量的钙离子后,血浆凝固所需即为PT。参考值:1113S,超过正常对照3S以上有临床意义临床意义:PT延长:先天性凝血因子异常,、 、因子的质和量;后天性凝血因子异常, 严重肝病、VitK缺乏。纤溶亢进、DIC后期使用 抗凝药物如双香豆素。 PT缩短:DIC、心梗、脑血栓、血栓性静脉炎、MM、乙 醚麻醉后。,4、纠正试验,纠正试验是在病人标本中分别加入含有不同凝血因子的纠
17、正物后,观察能否纠正其异常,从而推断是何种因子缺乏。复钙时间、PT、APTT在结果延长时需采用纠正试验确定缺乏的因子。纠正试剂(即纠正物):1)新鲜血浆:除因子、外的全部凝血因子2)吸附血浆:经AI(OH)3或BaSO处理,将、 吸附掉,仅含、因子。3)贮存血浆:贮存1天或3天以上,含、4)贮存血清:贮存67天,含、及少量,不 含、因子。,纠正结果纠正试验缺乏缺乏缺乏新鲜血浆 能 能 能贮存血清 不能 能 能吸附血浆 能不能 能,5、凝血酶时间(TT),参考值:正常人为1618S,正常对照3S有诊断意义 意义:FDP增多,诊断DIC;肝素样物质增加,如肝病、胰腺病、过敏性休克;血循环中AT-活
18、性过高;纤维蛋白原过少;异常球蛋白增加,如MM。,XII,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,APTT,PT,TT,6、抗凝血酶测定,常采用凝血法、免疫法、酶学测定法 参考值:AT-活性:70%130% AT-抗原量:成人血浆272329mg/L AT-(酶学法)抗凝血酶活性:80%120%意义:活性减低 生理性,妊娠 新生儿;先天性缺乏和功能异常,多并发深部静脉血栓、肺梗塞等;DIC、肝硬化、肾脏病、心脑梗塞、药物。 活性增高 可导致出血,先天性凝血因子缺乏如血友病;后天性,急性肝炎、肾移植、抗凝血药。,(三)纤溶功能及凝血酶生成标志物的检查,1、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)
19、,原理参考值:正常人为阴性反应临床意义:可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)阳性见于DIC、 血栓性疾病、血液高凝状态、溶栓治疗期。,2、FDP定量及D二聚体测定,FDP参考值:总FDP 血清10mg/L D二聚体参考值:血清或血浆400ug/L临床意义:1、总FDP增高是体内纤溶亢进的标志,主要见于容易引起DIC的基础疾病,其它还见于肝病、手术后、静脉血栓等。2、 D二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一。是继发性纤溶的标志,增高见于DIC、深部静脉血栓、肺栓塞、动脉病、卵巢癌,早幼粒细胞白血病。,3、优球蛋白溶解时间测定,原理:优球蛋白参考值:加钙法:129.8+41.1min; 加酶法:157
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