附件3 农村户厕采集表.docx
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1、附件3 农村户厕采集表一、基本信息家庭住址: 市 县(市、区) 乡(镇) 村 自然村(村民小组) 门牌号户主姓名: 身份证号: 家庭人口数: 厕所建造年份: 年 联系电话:户厕类型(单选项)一户一厕 一宅多户 空挂户 空心户厕所类型(单选项)无厕所 旱厕 一格或两格式(未进入粪污处理系统) 沼气池式 一格或两格式(进入粪污处理系统)三格式 有水冲厕,但未建化粪池化粪池结构(单选项)砖砌式 一体化预制式 是否进入粪污处理系统是 否是否厕改是 否改厕时间 年资金来源自筹资金(元)政府补助资金(元)二、农村户厕问题摸排调查表户厕是否有问题是 否问题情况不能使用 不能全年使用问题厕所类型水冲厕所 旱厕
2、 导致厕所不能使用或不能全年使用的原因(可多选)厕屋问题 厕屋(卫生间) 缺失 损坏厕具问题 便器缺失 便器损坏 冲水设备缺失 冲水设备损坏粪池问题化粪池(如三格、双瓮) 储粪池缺失 储粪池损坏 过粪管及 清掏口等安装不规范 口径过小用水问题对于水冲厕所 没有上水 没有水压 水量不足 没有配备储水设施粪污处理问题粪污清掏困难 渗漏或溢出 直排到开放环境或水体 污染环境 后期维护问题 厕所维修缺乏服务支持 其他问题 三、问题整改情况是否完成整改是 否今年计划完成整改月长期整改完成时间年 月填报人联系电话 户主签名户厕指标解释: 1.农户数以户籍数为准;家庭人口数按照户籍人口计算。户主类型、厕所类
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