自治区电子病历使用规范.doc
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1、新疆维吾尔自治区人民医院住院电子病历使用规范参考中国 厦门厦门市智业软件工程有限公司Xiamen ZHIY Software Co.,LtdXiamen PRC目录一、电子病历系统使用基本要求3二、电子病历书写规范31.基本要求32.病案首页43.住院病历54.首次病程记录55.常规病程记录66.长期(临时)医嘱单67.会诊记录单68.知情同意书79.出院记录710.护理病历7三、电子病历打印7四、电子病历提交8五、电子病历模板管理8六、病人转科、转床8七、电子病历质控9八、电子病历病案管理规范9九、电子病历借阅规范9一、 电子病历系统使用基本要求1 用户必须严格维护自己的登录用户名和密码,密
2、码要至少6位,并且不得以任何形式向他人泄漏和公开。2 系统使用完毕后或者要离开电脑要及时退出系统,以防他人非法冒名接着使用系统。出现由于当事人疏忽被其他人冒用产生的后果由当事人承担。3 针对系统自动生成的病历内容要认真阅读检查,包括病人姓名、性别、年龄、婚姻、床号等,如果发现错误应及时修正。住院号不允许修改,发现错误要及时联系信息网络中心进行系统更正。4 病历书写格式应严格按照病历模板的格式书写,不能随意自行修改病历格式或删除模板内容。对没有模板的病历医务人员可以使用“空白模板”书写病历,但如果是常用的病历要及时通知医务科和信息网络中心制作病历模板。5 书写完毕后要进行电子签全名,打印纸质病历
3、后再手工签名,具有手工签名的打印病历才具有法律效力。6 医务人员不能随便打印或泄漏病人电子病历内容,打印失败的纸张必须及时销毁。7 电子病历系统使用人员必须遵守信息网络中心制定的计算机使用规章制度。二、 电子病历书写规范1. 基本要求电子病历重点体现在“电子化”的书写手段与“智能化”管理,它取代纸张病历,提供超越纸张病历的服务,但它来自临床,服务于临床,其基本书写要求必须符合临床,这一点与纸张病历是一致的,具体体现如下:1) 电子病历的各项记录必须按规定内容认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明;2) 电子病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状
4、、体症、疾病病程等可以使用外文;3) 电子病历里诊断名称应确切、分清主次、排列顺序,主要疾病列于最前,并发症列于主要疾病之后,伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外,还应尽可能包括病因,疾病解剖部位和功能的诊断。疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类(ICD-10书写,译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准;4) 药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式;5) 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位;6) 电子病历书写完毕后要进行电子签全名,打印纸质病历后再手工签名,具有手工签名的打印病历才具有法律效力;7) 出现在电子病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医师有
5、审查和修改下级医师电子病历的责任(实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录,必须经其上级医师审阅),修改后要注明修改日期、签署全名;8) 因抢救急危患者,未能及时书写电子病历的,有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记,并加以注明。9) 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、输血、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字
6、。由于无法将医疗同意书上的患者签名反应到电子病历里,采用医务人员在电子病历里打印出医疗同意书,患者签字后夹入病历本保存的方式。2. 病案首页1) 病案首页是病人住院后诊断和治疗的总结,也是医院统计工作的原始资料,必须按规定在电子病历系统里诸项填写。要求详细、清楚、准确。栏目中没有可填内容的,填写“/”或“无”。2) 病案首页必须在病人出院后24小时内填写并电子签名。3) 诊断名称、医院感染、并发症、病理诊断可以使用ICD10字典录入名称,也可以录入填写详细准确的诊断名称。ICD-10编码无需填写。4) 手术名称可以使用ICD手术字典录入名称,也可以录入填写详细准确的手术名称。ICD编码无需填写
7、。5) 病人住院费用由电子病历系统自动生成,医生修改费用信息无效,病案首页费用信息会和HIS系统自动保持同步。3. 住院病历1) 住院病历是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院病历在电子病历系统中具有非常重要的作用,是其他病历资料引用的基础,医生必须认真书写住院病历。2) 由于住院病历是其它病历资料引用数据的基础(如主诉、现病史等),建议医生先书写住院病历,首次病程记录可由住院病历自动生成。3) 住院病历在病人住院必须在24小时内完成,否则系统会自动提交病案室。若没有完成,医生须向病案室提出申请,经批准后方可继续。4) 入院不足
8、24小时出院的病人(包括死亡者),不要书写住院病历,而应书写24小时入出院(死亡)记录。5) 住院病历不允许使用“空白模板”创建,住院病历的格式要严格按照系统模板的格式书写,不能随意修改。6) 住院病历“初步诊断”在入院时填写,“最后诊断”在病人出院时填写。书写完毕后医生签电子全名并记录书写日期。4. 首次病程记录1) 首次病程记录是指病人入院后,由经治医师或值班医师在病人入院后完成的第一份病情记录,首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。2) 首次病程记录在病人入院8小时内完成,否则系统会自动提示。3) 首次病程记录必须使用系统模板创建,不能使用“空白模板”或“其
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