李中清-PCI围手术期的管理.pdf
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1、 什么是PCI成功?植入前- -残余狭窄20%,TIMI血流3级- -达到血管造影成功,达到血管造影成功,住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊CABG)- -近期: 达到血管造影和操作成功,且心肌缺血症状和/或体征缓解- -远期:长期维持近期临床成功的效果,持续6个月以上血管造影成功血管造影成功操作成功操作成功临床成功临床成功植入前植入中 什么是PCI成功?植入后 目录n风险评估风险评估n冠状动脉造影冠状动脉造影n术前药物治疗术前药物治疗 n心理准备心理准备nPCIPCI术前护理术前护理特殊病人的特殊病人的PCIPCI术前准备术前准备术后注意要点术后注意要点1 12 23 3评分标
2、准评分标准评估危险的评估危险的变量数变量数验证结果验证结果推荐类型及证据水平推荐类型及证据水平临床冠造PCICABGEuroSCORE180短期和长期死亡率b Ca BSYNTAX612量化冠脉病变复杂程度a Ba BNCDRCathPCI80院内死亡率IIb B-STS评分402手术死亡率,卒中,肾衰竭,延长通气,胸骨深度感染,再次手术,发病率,住院天数14天-I BACEF评分20选择性CABG的死亡率-II b C推荐用于PCI或CABG患者的危险分层评分注:冠造:冠状动脉造影;ACEF:年龄/左心室射血分数(%)+1(如果血肌酐2mg/dl) 1、术前准备-危险评分4 43 3美国国家
3、心血管注册数据库风险评分体系( NCDRCathPCI):已得到了接受PCI患者的验证,仅用于PCI患者的风险评价。美国胸外科医师协会评分( STS)及年龄一肌酐一射血分数(ACEF)评分:已经过外科手术患者验证,仅用于外科手术风险的评价。 1、术前准备-危险评分和风险分层欧洲心脏危险评估系统( EuroSCORE):用于预测外科手术死亡率。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。 1 12 2SYNTAX评分系统:是PCI人群术后MACE的独立预测因素,但不适用于CABG术后MACE的预测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。 危险分层,为选择血运重建策略提供参考指南建
4、议应用国际公认的危险分层评分模型预测心肌血运重建手术的死亡率及主要心脏不良事件的发生率,为选择血运重建的策略提供重要参考:1. EuroSCORE用于预测心脏外科手术死亡率2. SYNTAX评分是对冠状动脉病变复杂性的评分,可预测三支或左主干病变PCI术后的心脏不良事件发生率3. 若患者三支病变合并其他疾患EuroSCORE属于高危(6分,预测死亡率10%),CABG死亡率高,如血运重建十分必须,而病变可通过介入治疗完成,应选择PCI4. 若三支或左主干病变SYNTAX评分大于33分,而EuroSCORE属于低危,则CABG效果优于PCI,此时应选择CABGn 冠脉病变的评价方法3. 直径狭窄
5、80至85以上者可引起静息时心肌缺血1. 冠脉狭窄直径大于50以上,运动可诱发心肌缺血,所以认为是有意义的病变1、术前准备-冠状动脉造影 2. 直径狭窄小于50,由于小冠脉阻力降低的代偿作用,即便运动也不会产生缺血,但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件冠状动脉造影-对比剂肾病 肾功能不全* 糖尿病肾病 慢性心力衰竭 低蛋白血症、低血红蛋白血症 72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂*肾功能不全(Scr水平升高),MDRD公式估算eGFR70岁) 卫生部心血管疾病介入诊疗技术冠状动脉造影- 对比剂致急性肾损伤的预防和治疗措施基础肾功能评估n改良MDRD公式估算的eGFR术
6、前危险分层n基础肾功能/病史/药物使用情况,识别高危患者水化治疗n水化增加肾血流量,减少肾血管收缩,减少对比剂在肾脏停留时间,减少管型形成。ACCFAHA的UANSTEMI患者治疗指南及2011ACCFAHASCAI的PCI治疗指南建议,接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施。推荐的水化法:保持尿量在75125ml/h控制对比剂用量避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂,肾功能正常的患者46ml/kg,总量不宜超过300400ml,并充分水化1、术前抗血小板治疗-择期PCI阿司匹林: 术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100-300 mg。以往未服用阿司匹林
7、的患者应在PCI术前至少2h,最好24h前给予300 mg口服。n氯吡格雷:PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷。如术前6h或更早服用者,通常给予氯吡格雷300mg负荷剂量,如术前6h未服用氯吡格雷,给予600mg负荷剂量。1、术前抗血小板治疗-NSTE-ACS阿司匹林: 以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予300 mg口服。术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100-300mg。n氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷: 未服用过氯吡格雷者术前给予600mg负荷剂量,已服用氯吡格雷者,术前再给予300-600mg负荷剂量。1、术前抗血小板治疗血小板糖蛋白II b/ III a
8、受体拮抗剂(替罗非班):对冠心病患者,在未知冠状动脉病变前,不推荐术前行GPI预处理需用血小板GPII b/ III a受体拮抗剂的情况: n冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无复流和新的血栓并发症;n拟行PCI的高危而出血风险较低的患者;1、术前抗凝治疗普通肝素普通肝素nUA/NSTEMI拟行早期侵入检查或治疗的患者或STEMI行直接PCI患者建议使用普通肝素。对于PCI术前用过普通肝素的患者,PCI术中必要时追加普通肝素。对于行非复杂性PCI者,术后不应常规应用普通肝素。低分子肝素低分子肝素: :nUA/NSTEMI接受早期保守治疗或延迟PCI的患者、PCI术前已用低分子肝素抗凝的患者,建
9、议在PCI术中使用低分子肝素,如PCI术前8-12h未接受过标准剂量依诺肝素皮下注射,应于PCI前静脉追加0. 3 mg/kg的依诺肝素,如PCI术前8h内接受过标准剂量的依诺肝素皮下注射,则无需追加依诺肝素。普通肝素普通肝素1、术前准备-心理准备术前焦虑的危害术前焦虑的危害n冠状动脉持续痉挛n增强体内交感神经活动n严重时术中高血压,应激反应 术前焦虑的危害术前焦虑的危害n心理干预(亲人探视/放松疗法等)n认知干预(介绍PCI相关知识)n评估焦虑状况(SAI焦虑评分表) 应充分认识和了解患者的心理状态,及时采取科学、有效的健康教育和心理干预措施,可减轻患者的身心负担、改善预后Trotter R
10、, Gallagher R, Donoghue J. Anxiety in patients undergoing percutaneous coronary interventionsJ. Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care, 2011, 40(3): 185-192.l 协助医生让患者签手术同意书,告知患者及家属手术流程及风险;l 常规检查(血常规、凝血五项、肝肾功能、电解质、免疫十一项、心电图、胸片、心脏彩超);l 了解有无碘过敏史;l 拔除右上肢的留置针,建立左上肢留置针通道备用;l 手术前1日做好术中、术后
11、健康宣教及注意事项指导;l 告知患者术后大量饮水的重要性,指导家属术前备好温开水或果汁,便于术后饮用;l 必要时术前予口服氯吡格雷、阿司匹林各300mg;l 手术当天遵医嘱停用低分子肝素;1、术前准备-PCI术前护理目录n风险评估n冠状动脉造影n术前药物治疗 n心理准备nPCI术前护理特殊病人的PCI术前准备术后注意要点123n抗栓治疗n血糖管理n血压管理n血脂管理n糖尿病患者PCIn慢性肾病患者PCIn高龄患者PCI1.1.病情观察病情观察:a.给予病人心电血压监测,密切观察患者心电血压变化;b.严密观察穿刺处有无渗血和桡动脉或足背动脉搏动情况;2.2.宣教:宣教:a.制动:若患者仅穿刺桡动
12、脉,则指导患者术侧前臂抬高(高于心脏位置)及腕关节制动6小时, 若穿刺点在股动脉处,则应指导患者术侧下肢制动12h;b.多饮水:指导患者术后6h内多量饮水,尤其是前2h内饮水量应达到2000ml;c.术侧肢体活动:指导患者可多活动肘关节,掌指关节,可多做握拳运动,促进血液循环;腹股沟穿刺患者卧床24h,但需床上等长运动、踝泵运动,防止下肢静脉血栓;d.饮食:指导患者回病房后即可进清淡、营养丰富饮食,保持大便通畅;e.用药护理:指导患者服用抗血小板聚集药物。 2、术后注意要点 2、术后注意要点-抗栓治疗术后阿司匹林100 mg/d长期维持接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少
13、1个月,最好持续应用12个月(IB)。置入DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月(IB)对ACS患者,无论置入BMS或DES,双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血80年代证实抗血小板治疗在ACS患者中的有效性1抗栓效果有限,增加剂量不能进一步带来获益190年代 证实DAPT的有效性2 噻氯吡啶严重的药物不良反应导致其耐受性不佳2,32001年 疗效得到充分证实且能耐受性优于噻氯吡啶4 疗效个体变异大-难以预测52007年 与氯吡格雷相比,起效更快6 与氯吡格雷相比,抗血小板效果更充分7 与氯吡格雷相比,增加致死性出血82009年 与氯吡格
14、雷相比,起效更快9 与氯吡格雷相比,抗血小板更充分9 与氯吡格雷相比,替格瑞洛不用考虑CYP2C19和ABCB1基因多态性问题,对于ACS患者的治疗更加有效10 与氯吡格雷相比,未增加主要出血11噻氯匹啶阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛1.Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324(7329):71-86.2.Leon MB, et al. N Engl J Med. 1998;339(23):1665-71.3.Bertrand ME,et al. Circulation. 2000;102(6):624-9.4.N Engl J
15、 Med 2001;345:494-502.9.Schmig A. N Engl J Med 2009;361(11):11081111 10.Wallentin L, et al. Lancet. 2010; 376(9749):1320-1328.11.Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.5.Nguyen TA, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 45(8):1157-64.6.Brandt JT, et al. Am Heart J. 2007 Jan;153(1):66.e9-16.7.J
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