老年肾功能评估.ppt
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1、关于老年肾功能评估现在学习的是第1页,共55页人口老龄化人口老龄化l l人口老龄化人口老龄化 21 21 21 21世纪重要挑战世纪重要挑战世纪重要挑战世纪重要挑战l l目前,全世界目前,全世界6060岁以上岁以上岁以上岁以上老年人口总数已达老年人口总数已达6 6 6 6亿亿,有,有6060多个国家的老年人口达到或超过人口总数的多个国家的老年人口达到或超过人口总数的多个国家的老年人口达到或超过人口总数的多个国家的老年人口达到或超过人口总数的10%10%l l中国中国中国中国6060岁以上的老年人口总数已达岁以上的老年人口总数已达1.491.491.491.49亿,占全亿,占全亿,占全亿,占全球
2、老年人口的球老年人口的球老年人口的球老年人口的21.4%21.4%21.4%21.4%,居世界首位,并以年均,居世界首位,并以年均3.2%3.2%递增,近总人口增长的递增,近总人口增长的递增,近总人口增长的递增,近总人口增长的5 5倍倍 现在学习的是第2页,共55页 肾脏是受衰老影响最明显的器官之肾脏是受衰老影响最明显的器官之一,也是功能减退最快的器官之一一,也是功能减退最快的器官之一 现在学习的是第3页,共55页老年肾脏生理学特点老年肾脏生理学特点l l结构的改变结构的改变 30-4030-40岁后,肾脏大小、重量逐渐下降岁后,肾脏大小、重量逐渐下降 3030岁岁岁岁 150-200g150
3、-200g 90909090岁岁 110-150g 110-150g 30-40%30-40%50 50 50 50岁岁 约每约每10101010年,体积年,体积年,体积年,体积1010 现在学习的是第4页,共55页老年肾脏生理学特点老年肾脏生理学特点l l组织学改变:组织学改变:l l主要是肾单位数量主要是肾单位数量 体积体积l l皮质损伤明显,髓质较轻皮质损伤明显,髓质较轻现在学习的是第5页,共55页老年肾脏生理学特点老年肾脏生理学特点小球:小球:局灶和节段性的肾小球硬化;系膜基质的增局灶和节段性的肾小球硬化;系膜基质的增局灶和节段性的肾小球硬化;系膜基质的增局灶和节段性的肾小球硬化;系膜
4、基质的增 宽、基底膜增厚、毛细血管襻的丧失宽、基底膜增厚、毛细血管襻的丧失小管:小管:小管:小管:基膜增厚,间隙增宽,间质的纤维化开始变基膜增厚,间隙增宽,间质的纤维化开始变基膜增厚,间隙增宽,间质的纤维化开始变基膜增厚,间隙增宽,间质的纤维化开始变 得明显;小管细胞呈脂肪退行性变,远曲小得明显;小管细胞呈脂肪退行性变,远曲小得明显;小管细胞呈脂肪退行性变,远曲小得明显;小管细胞呈脂肪退行性变,远曲小 管的憩室增多;可见很多肾小管扩张、萎缩;管的憩室增多;可见很多肾小管扩张、萎缩;炎细胞的浸润也增加炎细胞的浸润也增加血管:血管:粥样硬化,动脉内膜增厚,粥样硬化,动脉内膜增厚,粥样硬化,动脉内膜
5、增厚,粥样硬化,动脉内膜增厚,1414-30-30肾动脉肾动脉 狭窄狭窄狭窄狭窄现在学习的是第6页,共55页l l功能的改变功能的改变功能的改变功能的改变 肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量 1%/1%/年年 GFR 0.75ml/min/GFR 0.75ml/min/GFR 0.75ml/min/GFR 0.75ml/min/年年年年 80808080岁岁 肾功能肾功能 30-4030-40 1/3-2/3 1/3-2/3 1/3-2/3 1/3-2/3 基本正常基本正常 微量白蛋白尿微量白蛋白尿老年肾脏生理学特点老年肾脏生理学特点现在学习的是第7页,共55页 排泄功能排泄功能排泄功能排泄功能
6、 70707070岁比岁比岁比岁比20202020岁岁岁岁 43.5%43.5%43.5%43.5%重吸收功能重吸收功能重吸收功能重吸收功能 47.6%47.6%47.6%47.6%浓缩功能浓缩功能浓缩功能浓缩功能 夜尿增多夜尿增多夜尿增多夜尿增多 钠平衡钠平衡钠平衡钠平衡 限盐限盐限盐限盐 无法正常留存钠无法正常留存钠无法正常留存钠无法正常留存钠 盐负荷盐负荷盐负荷盐负荷 无法正常排泌无法正常排泌无法正常排泌无法正常排泌 水含量水含量水含量水含量 20202020岁岁岁岁 占总体重的占总体重的占总体重的占总体重的55555555 -60-60-60-60 80808080岁岁岁岁 45454
7、545 -55-55-55-55 机体处于偏碱状态机体处于偏碱状态机体处于偏碱状态机体处于偏碱状态 但当酸负荷但当酸负荷但当酸负荷但当酸负荷,对酸的排出能力,对酸的排出能力,对酸的排出能力,对酸的排出能力,易酸中毒,易酸中毒,易酸中毒,易酸中毒老年肾脏生理学特点老年肾脏生理学特点现在学习的是第8页,共55页l l老年人的肾糖阈升高老年人的肾糖阈升高 l l内分泌方面内分泌方面 RAS PTHRAS PTH 机体钠、钾相对缺乏、血清钙增加机体钠、钾相对缺乏、血清钙增加 老年肾脏生理学特点老年肾脏生理学特点现在学习的是第9页,共55页l l老年肾脏的浓缩、稀释、潴钠和泌酸功能均减退,易老年肾脏的浓
8、缩、稀释、潴钠和泌酸功能均减退,易老年肾脏的浓缩、稀释、潴钠和泌酸功能均减退,易老年肾脏的浓缩、稀释、潴钠和泌酸功能均减退,易发生水中毒、脱水、高钠血症、低钠血症、高钾血症发生水中毒、脱水、高钠血症、低钠血症、高钾血症发生水中毒、脱水、高钠血症、低钠血症、高钾血症发生水中毒、脱水、高钠血症、低钠血症、高钾血症等紊乱等紊乱老年肾脏生理学特点老年肾脏生理学特点现在学习的是第10页,共55页l l衰老肾脏对外界刺激的防御能力减弱,如对血管紧衰老肾脏对外界刺激的防御能力减弱,如对血管紧张素、高盐、氧化应激、缺血再灌注损伤等,更易张素、高盐、氧化应激、缺血再灌注损伤等,更易出现出现肾功能衰竭肾功能衰竭肾
9、功能衰竭肾功能衰竭老年肾脏生理学特点老年肾脏生理学特点现在学习的是第11页,共55页l l美国肾脏病登记系统美国肾脏病登记系统美国肾脏病登记系统美国肾脏病登记系统(USRDS)(USRDS)近期报告维持性透析患近期报告维持性透析患者中者中7575岁以上的老年人占岁以上的老年人占岁以上的老年人占岁以上的老年人占1/41/4,是,是,是,是50-59岁人群的岁人群的岁人群的岁人群的3倍倍倍倍l l1996-2003年,美国年,美国80岁以上岁以上的老年人血透比例提高的老年人血透比例提高了了5757现在学习的是第12页,共55页慢性肾脏病的分期分期分期描述描述GFR(ml/min/1.73mGFR(
10、ml/min/1.73m2 2)1 1肾损伤;肾损伤;GFRGFR正常或增加正常或增加90902 2肾损伤伴肾损伤伴GFRGFR轻度下降轻度下降606089893 3GFRGFR中度下降中度下降303059594 4GFRGFR重度下降重度下降151529295 5肾衰竭肾衰竭1515(或透析)(或透析)2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南现在学习的是第13页,共55页 2002年年K/DOQI指南:指南:l lCKDCKD的早期诊断主要依据各种肾损伤证据,如肾病理学的早期诊断主要依据各种肾损伤证据,如肾病理学的早期诊断主要依据各种肾损伤证据,如肾病理学的早期诊断主要依据各种肾损伤证
11、据,如肾病理学检查或各种肾损伤标记物检查或各种肾损伤标记物检查或各种肾损伤标记物检查或各种肾损伤标记物l l而而而而CKD3-5CKD3-5期的诊断主要依据期的诊断主要依据GFR,其估测对目前,其估测对目前,其估测对目前,其估测对目前CKDCKD诊断至关重要诊断至关重要现在学习的是第14页,共55页主要内容主要内容l l人口老龄化和肾脏衰老人口老龄化和肾脏衰老l l老年人肾功能的评估老年人肾功能的评估l l老年人肾功能评估与老年人肾功能评估与CKD诊断诊断现在学习的是第15页,共55页外源性标志物测定外源性标志物测定GFRl l老年人和普通人一样,菊粉清除率测定是老年人和普通人一样,菊粉清除率
12、测定是老年人和普通人一样,菊粉清除率测定是老年人和普通人一样,菊粉清除率测定是GFRGFR的金标的金标准,未在临床上应用准,未在临床上应用l l代替物:放射性核素如代替物:放射性核素如I131131-马尿酸、马尿酸、99mTc-DTPATc-DTPA等,等,99mTc-DTPATc-DTPA在老年人中较为广泛应用;在老年人中较为广泛应用;较复杂、昂贵、较复杂、昂贵、较复杂、昂贵、较复杂、昂贵、设备要求高设备要求高设备要求高设备要求高现在学习的是第16页,共55页内源性标志物测定内源性标志物测定GFRl lScr估算估算GFRl lScr水平的因素有很多水平的因素有很多水平的因素有很多水平的因素
13、有很多 年龄年龄年龄年龄 性别性别性别性别 肌肉重量肌肉重量肌肉重量肌肉重量 营养不良营养不良营养不良营养不良 饮食中肉类、蛋白质摄入饮食中肉类、蛋白质摄入饮食中肉类、蛋白质摄入饮食中肉类、蛋白质摄入 胃肠道降解胃肠道降解胃肠道降解胃肠道降解 药物影响肾小管的肌酐分泌药物影响肾小管的肌酐分泌药物影响肾小管的肌酐分泌药物影响肾小管的肌酐分泌(安体舒通、西咪替丁等)(安体舒通、西咪替丁等)(安体舒通、西咪替丁等)(安体舒通、西咪替丁等)对老年人的影响更显著对老年人的影响更显著对老年人的影响更显著对老年人的影响更显著l l尽管老年人的尽管老年人的GFRGFR已经下降至已经下降至60 ml/min以下
14、,但以下,但ScrScr水平不会有显著的升高水平不会有显著的升高现在学习的是第17页,共55页内源性标志物测定内源性标志物测定GFRl l内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Ccr)l l未掌握尿液收集方法、尿液贮存时间过长、高温、尿未掌握尿液收集方法、尿液贮存时间过长、高温、尿pHpHl l老年人老年人老年人老年人认知功能障碍、前列腺肥大、尿失禁认知功能障碍、前列腺肥大、尿失禁认知功能障碍、前列腺肥大、尿失禁认知功能障碍、前列腺肥大、尿失禁等,尿量不等,尿量不准,影响准确性,重复性不佳准,影响准确性,重复性不佳l l肾小管可分泌肌酐,肾小管可分泌肌酐,Ccr高估高估高估高估GFRGFR现在学习的是
15、第18页,共55页内源性标志物测定内源性标志物测定GFR 临床上通常根据临床上通常根据SCr以及以及Ccr粗略地反映粗略地反映GFR的变化,但其灵敏度仅为的变化,但其灵敏度仅为58、69现在学习的是第19页,共55页GFR测定测定l lGFR的直接测定法比较复杂的直接测定法比较复杂l lECT:昂贵、设备、技术:昂贵、设备、技术:昂贵、设备、技术:昂贵、设备、技术 孕妇、护士孕妇、护士l lCCr:标本留取、干扰因素多:标本留取、干扰因素多l l临床上临床上推荐应用以血清肌酐(推荐应用以血清肌酐(推荐应用以血清肌酐(推荐应用以血清肌酐(Scr)为基础的)为基础的GFR评评估公式估公式来评价来评
16、价来评价来评价GFR 对于这些公式的准确性,适用于老年人对于这些公式的准确性,适用于老年人?现在学习的是第20页,共55页l l最常用的两个公式是最常用的两个公式是CG和和MDRDl l与与Scr相比:相比:MDRD MDRD 年龄、性别和种族年龄、性别和种族年龄、性别和种族年龄、性别和种族 CG CG 年龄、性别和体重年龄、性别和体重年龄、性别和体重年龄、性别和体重 增加了增加了增加了增加了eGFReGFR的准确性的准确性的准确性的准确性现在学习的是第21页,共55页MDRD公式公式K/DOQI指南推荐指南推荐MDRD公式公式:GFR=186 Scr-1.154 age-0.203 (0.7
17、42,if female)(1.210,if black)现在学习的是第22页,共55页MDRD公式公式l l评估评估评估评估高高高高GFR水平(水平(GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2)患者时,产)患者时,产)患者时,产)患者时,产生明显的偏倚生明显的偏倚生明显的偏倚生明显的偏倚l l被评估者被评估者被评估者被评估者过胖瘦过胖瘦过胖瘦过胖瘦(BMI21或或30)均会影响公式的)均会影响公式的准确性准确性l l在推导时未涉及大样本老年人群在推导时未涉及大样本老年人群在推导时未涉及大样本老年人群在推导时未涉及大样本老年人群l l过高估计老年人的过高估计老年人的
18、过高估计老年人的过高估计老年人的GFR水平,且这种偏差还将随着年水平,且这种偏差还将随着年龄增长而逐渐增大龄增长而逐渐增大 现在学习的是第23页,共55页CG公式公式GFR=(140-age)weight/(Scr72)(0.85,if female)现在学习的是第24页,共55页CG公式公式l lCGCG公式和公式和公式和公式和MDRDMDRD公式出现错误的概率分别是公式出现错误的概率分别是公式出现错误的概率分别是公式出现错误的概率分别是33%33%和和和和50%50%同时应用同时应用同时应用同时应用CGCG公式和公式和公式和公式和MDRDMDRD公式评估老年人公式评估老年人公式评估老年人公
19、式评估老年人GFRGFR,两者的偏差分别,两者的偏差分别,两者的偏差分别,两者的偏差分别为为为为10%10%和和和和29%29%l l在评估在评估在评估在评估合并炎症或营养不良老年人合并炎症或营养不良老年人合并炎症或营养不良老年人合并炎症或营养不良老年人的肾功能时,经体表面积校的肾功能时,经体表面积校的肾功能时,经体表面积校的肾功能时,经体表面积校正的正的正的正的CGCG(cCGcCG)公式的准确性要比)公式的准确性要比)公式的准确性要比)公式的准确性要比MDRDMDRD公式和基于公式和基于公式和基于公式和基于Cys CCys C的的的的公式高公式高公式高公式高l lCGCG公式在评估公式在评
20、估公式在评估公式在评估老年人肾功能老年人肾功能老年人肾功能老年人肾功能方面或许优于方面或许优于方面或许优于方面或许优于MDRDMDRD公式公式公式公式l lCGCG公式在水肿、肥胖及糖尿病等公式在水肿、肥胖及糖尿病等公式在水肿、肥胖及糖尿病等公式在水肿、肥胖及糖尿病等体重过高体重过高体重过高体重过高的人群中应用时,会过的人群中应用时,会过的人群中应用时,会过的人群中应用时,会过高估计高估计高估计高估计GFRGFR的水平的水平的水平的水平现在学习的是第25页,共55页EPI公式公式女:女:女:女:SCr62SCr62 GFR=144(Scr/0.7)GFR=144(Scr/0.7)-0.329-
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