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1、支气管哮喘哮鸣音 摘 要 风哮的病机特点以风盛、痰阻、气逆为基本点,在治疗要点上分4个方面,即祛风达邪、熄风解痉、化痰平喘、利气除壅。在治疗体会上浅析几类配伍,并提出典型病案。 关键词 风哮 支气管哮喘 辨治 病机特点 风哮表现为反复发作,发时喉中哮鸣有声,时发时止,止时又如常人,发前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽等。 外风自皮毛而入或由口鼻上受,从肺论治,多触动内风,若素体肝肾阴虚, 阴不制阳,肝阳亢逆,阳动化风,或七情郁结,阴血暗耗,血燥生风,阴虚风动,均可上冲于肺,木叩则金鸣,引发哮病。 肝气郁结,疏泄失职,津液运化失常,凝合成痰;肝郁化火,郁火灼津,炼液成痰;肝气郁滞,横克脾土,脾失健运,
2、不能输化精微,酿液为痰。此皆因肝郁而生之痰,日久形成“伏痰”,若遇感引触,痰气相搏,遂发为哮病。 “气有余便是火”,肝气郁久化火,木火刑金,肺失肃降,以致气逆而咳喘阵作。 由此可见,风盛、痰阻、气逆为风哮发作期的基本病机特点。 治疗要点 祛风达邪:风哮发病多因外邪而起,所谓“外有非时之感”。而“风为百病之长”,故外邪诱发哮病,风邪首当其冲。先贤云:“哮病屡发,以治风为主”, 切合临证治哮之旨。故笔者以祛风达邪为治本病第一要义,临证中常用炙麻黄疏风散寒,宣发肺气,蝉蜕疏散风热,以防引动肝风,另伍苏叶、防风等以疏利上焦之风邪,透邪外出,经临床验证,疗效准确。 哮喘患者往往是过敏性体质,而本证与现代
3、医学所论过敏性哮喘的症状又颇为相像,患者多有过敏史,或过敏性疾病,发作均有肯定的季节性及诱因,现代药理探讨证明,麻黄对支气管有长久的解痉作用,蝉蜕具免疫抑制作用及阻滞过敏介质释放,抗过敏的作用,从而达到止咳平喘的作用。 熄风解痉:风气内动,即是“内风”,因与肝的关系亲密,又称肝风。在哮病中表现为急躁易怒,喘促阵作,骤发骤止,时轻时重,胸部憋闷,头晕耳鸣,胁肋隐痛。临证常以钩藤熄风止痉,牛膝引血下行,另佐地龙、僵蚕入络搜邪,通络缓急。以上各药意在熄风解痉,宣肺降逆,中药之虫类祛风药,寓有抗变态反应作用者颇多,如地龙提取物能解除支气管平滑肌痉挛,增加毛细血管通透性,缓解哮喘症状。 化痰平喘:痰为哮
4、病之“夙根”,也是 风哮发病的源头。症因脉治•哮病曰:“哮病之因,痰饮留伏,强成窠臼,潜藏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令风寒束其肌表,则哮喘之症作矣。”而风哮反复发作者,极易出现气津耗伤,痰液更加黏稠难出,日久形成“痰栓”,壅塞气道,致肺失宣降,一遇外邪,引动停积之痰,则搏击有声,发为哮病。故临证以化痰平喘为风哮治病之本。痰除则气道通,通则喘而平。痰有寒热之分、久暂之别,可分而治之。痰热胶固者,当以苦寒之品泻涤,葶苈子辛苦性寒,为祛痰行水泻热决壅之上品;黄芩、桑白皮皆清热化痰,佐使上药协同取效。寒痰胶固者,则应辛热蠲逐,药取性味辛之猪牙皂、白芥子以温肺豁痰。若涤除顽痰,可
5、用皂荚、磁石、胆南星等。 利气除壅:风哮发作时,均有气道遏闭,肺气壅塞之象,即所谓“内有壅塞之气”。笔者认为,气郁不解,气逆不除,哮喘难平。治疗当调肝理肺、利气除壅。利气有二:一为宣降肺气,可通过宣肺肃降达到目的,药如款冬花、旋覆花、莱菔子等;二为疏利气机,或疏肝气,或理气滞,药用槟榔破气舒肝,加青皮、合欢皮等,每获良效。同时,常用大黄,因肺与大肠相表里,互为影响,肺气壅塞,病程经过盛夏者痰与热结,留滞大肠,用大黄就在于疏通渠道,给痰以出路也,其量常在10g左右。 治疗体会 在临床上,常以麻黄、地龙相伍,除考虑内外风兼治外,还因为麻黄宣肺散邪平喘,其性属阳,地龙清热息风、平喘通络,其性属阴,一
6、阴一阳,地龙去麻黄之辛燥,麻黄减地龙之咸寒,二药共奏解痉脱敏之效。 对发作前鼻痒、咽痒较甚者,加牛蒡子、僵蚕,笔者认为,有风则痒,有邪亦痒,故以此二药疏风散邪,解痉、利咽;伴鼻流清涕,加白鲜皮、紫荆皮;对久咳挟瘀者,加当归,因其达血运而助气行,且千金翼方载“当归味甘辛温,主咳逆上气”,现代药理探讨也认为当归有活血脱敏的作用。以上因证敏捷化裁,常获殊效。 五味子酸敛收涩,于风哮发作期应用,效果卓然,此时既有外邪和痰浊之标实,又有脾肾不足之本虚,只不过标实显著,本虚隐匿,配以五味子不仅能制麻黄温燥之性,使其散邪而不耗气,且能收敛肺气,助肾纳气,临床效果牢靠。 典型病案:患者,女 ,38岁。于 20
7、03年3月12日就诊。患者幼年时患过敏性鼻炎,5年前出现阵发性胸闷、咳嗽、喘息,冬春季节加重,夏天缓解。外院诊断为支气管哮喘。对冷空气、动物毛、烟尘等过敏,曾在某医院行脱敏治疗,疗效不显。此次发作缘于1周前感冒后喘息加重,咳痰黏稠,起病急,常倏忽来去,发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒,喷嚏、鼻塞、流涕、胸部憋塞,随之迅即发作,外院赐予菌必治、沐舒坦、氨茶碱等药抗菌化痰解痉平喘,经治1周,喘息略有缓解,但仍咳嗽气短,咳大量白色泡沫痰。诊时见喉中痰涎壅盛,声如拽锯,喘促,但坐不得卧,胸闷、咳嗽,咳白色泡沫痰液,面色青黯,舌苔厚浊,脉滑实。笔者认为,此患者素体本虚,极易招风引邪。现正处春季风胜之令,又感风寒外袭,内外风俱备,辨证当属风哮,因痰浊伏肺,风邪引触,内外相合,风摇钟鸣。治宜祛外风,熄内风,化痰浊,降逆止咳。方药如下:炙麻黄10,防风5,地龙10,牛蒡子10,蝉蜕15,葶苈子(包煎)10,款冬10,款冬10,杏仁10,青皮10,陈皮10,当归10,浙贝10。7剂后复诊,诉咳嗽、喉中痰鸣明显减轻,痰量明显削减,胸闷诸症亦均有改善。遂停用当归、炙麻黄、蝉蜕,加用党参10,苍白术各10,砂仁3,炒苡仁20,调理2周而愈。
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