建设项目员工健康情况申报卡 .doc
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表3建设项H员工健康情况申报卡您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫惰,确保您和他人的健康,请如实填报您近期的健康状况,非常感谢!姓名 性别 年龄 联系电话 在蓉居住地址: 区(市)县 街道(乡镇) 社区 (具体门脾号)所在项目名称: 所在公司名称: 1. 过去14天到现在,您是否有以下症状,请在相应的“”中划叫” Q发热(37.3aC ) 口咳嗽口嗓子痛(咽痛 口胸闷呼吸困难恶心呕吐腹泻其他症状 无上述症状 2. 是否是湖北返蓉人员?是口否3. 过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例? 是否4. 过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史? 是.否若选择“是”,返蓉时间: 月 曰5. 过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史?是否 若选择“是”,最后接触时间: 月 曰我已阅读本申报卡所列事项,并确认以上申报内容准确真实。签名: 日期:
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