稳定型冠心病个体化调脂治疗 (2)精选PPT.ppt
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1、关于稳定型冠心病个体化调脂治疗(2)第1页,讲稿共63张,创作于星期二稳定型冠心病调脂治疗循证医学从稳定型冠心病调脂治疗循证医学从4S到到IDEAL权威血脂干预指南稳定型冠心病个体化调脂治疗权威血脂干预指南稳定型冠心病个体化调脂治疗他汀类药物长期应用的临床效益他汀类药物长期应用的临床效益稳定型冠心病个体化调脂治疗的选择稳定型冠心病个体化调脂治疗的选择来适可来适可内容概要第2页,讲稿共63张,创作于星期二近近25年心血管医学主要进展年心血管医学主要进展 生物学及病理生理学生物学及病理生理学高胆固醇与动脉粥样硬化 因果关系斑块破裂血栓形成与心梗 继发关系炎症/感染与动脉粥样硬化 发病机制内皮功能与
2、动脉粥样硬化 启动环节心肌病和心律失常易感性 遗传基础心力衰竭中体液因子作用 观念变更 Lefkowitz R J,et al.JAMA 2001;285:581第3页,讲稿共63张,创作于星期二近近25年心血管医学的主要进展年心血管医学的主要进展 药理药理/细胞及基因治疗细胞及基因治疗他汀类调脂药物 AMI溶栓治疗-阻滞剂:心衰及冠心病二级预防抗血小板与抗凝:急性冠脉综合征ACEI,AT1受体拮抗剂与醛固酮 抑制剂用于心力衰竭的治疗高血压治疗的总体水平提高 Lefkowitz R J,et al.JAMA 2001;285:581第4页,讲稿共63张,创作于星期二稳定型冠心病调脂治疗循证医学
3、证据稳定型冠心病调脂治疗循证医学证据(1)北欧辛伐他汀生存研究(4S)(2)胆固醇和冠心病复发事件研究(CARE)(3)普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(LIPID)(4)治疗达新目标研究(TNT)(5)IDEAL研究(强化剂量阿托伐他汀和常规剂量 辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究)第5页,讲稿共63张,创作于星期二0.850.80 0.0001.000.950.90生存比率随机化后时间(年)随机化后时间(年)安慰剂辛伐他汀643215P=0.0003冠心病死亡危险性下降42%Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.199
4、4;344:1383-1389.首个针对稳定型冠心病的二级预防试验首个针对稳定型冠心病的二级预防试验4S(北欧辛伐他汀生存研究北欧辛伐他汀生存研究)第6页,讲稿共63张,创作于星期二4S Group.Lancet.1994;344:1383-1389.*P0.00001.95%CI:-27 to-54.P=0.003.-25-358-42-30-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510受试者受试者:4,444(81%男性男性,19%女性女性)年龄年龄:35-70岁岁平均基线平均基线 TC:261 mg/dL平均基线平均基线 LDL-C:188 mg/dL平均随访平均随访
5、:5.4 年年干预干预:辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg/dayTCLDL-CHDL-C非致死性非致死性MI/CHD 死死亡亡CHD 死亡全因死亡率%*4S(北欧辛伐他汀生存研究北欧辛伐他汀生存研究)第7页,讲稿共63张,创作于星期二 安慰剂安慰剂P主要心血管结局主要心血管结局风险降低风险降低,%(95%CI)非致死性l MI 或因 CHD死亡13.2 10.224(936)0.003 CABG 或 PTCA*18.8 14.1 27(1537)0.001 Sacks et al.N Engl J Med 1996;335:10019.卒中3.8 2.6 31(352)0.03n=2078(
6、%)*CAGB,冠状动脉搭桥手术;PTCA,经皮腔内冠脉血管成形术普伐他汀普伐他汀n=2081(%)非心血管事件总体死亡率和发生率两组间无显著性差异CARE(胆固醇和冠心病复发事件研究胆固醇和冠心病复发事件研究,冠心病冠心病+正常胆固醇患者正常胆固醇患者)针对有心肌梗死的冠心病患者的大规模临床试验第8页,讲稿共63张,创作于星期二 随机化后时间(年)发生率(%)001234510515非致死性非致死性 MI 或因冠心病死亡或因冠心病死亡 相对风险降低情况分析相对风险降低情况分析相对风险降低24%P=0.003Sacks et al.N Engl J Med 1996;335:10019.安慰剂
7、普伐他汀CARE(胆固醇和冠心病复发事件研究胆固醇和冠心病复发事件研究,冠心病冠心病+正常胆固醇患者正常胆固醇患者)针对有心肌梗死的冠心病患者的大规模临床试验第9页,讲稿共63张,创作于星期二LIPID-普伐他汀治疗后患者血脂水平变化情况-18-256-12-40-30-20-1001020TCLDLHDLTG与安慰剂相比变化与安慰剂相比,与安慰剂相比,与安慰剂相比,与安慰剂相比,P0.001P0.001N Engl J Med 1998;339:1349-57N Engl J Med 1998;339:1349-57LIPID(普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预,冠心病普伐他汀对缺血性心脏病的
8、长期干预,冠心病+正常胆固醇患者正常胆固醇患者)针对原有MI或不稳定型心绞痛史的冠心病患者第10页,讲稿共63张,创作于星期二CHD死亡风险分析The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease(LIPID)Study Group,N Engl J Med 1998;339:1349-1357至获益所需时间LIPID(普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预)针对原有MI或不稳定型心绞痛史的冠心病患者24%第11页,讲稿共63张,创作于星期二研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异未能观测到
9、具有统计学意义的总死亡率差异非心血管原因死亡人数80mg组和10mg组相比增加31例TNTTNT研究主要结果研究主要结果John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release 10mg 阿托伐他汀80mg 阿托伐他汀主要心血管事件10.9%8.7%冠心病死亡2.5%2.0%总死亡总死亡5.6%5.5%TNT(治疗达新目标)(治疗达新目标)强化降脂的一项探索性研究强化降脂的一项探索性研究第12页,讲稿共63张,创作于星期二 p0.001p0.0011.2%1.2%8.1%8.1%7.2%7.2%0.2%0.2%5.8%5.8%5.3%5.3%0%
10、0%3%3%6%6%9%9%80mg80mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg10mg阿托伐他汀阿托伐他汀p0.001p0.001p0.001p0.001肝转氨酶升高肝转氨酶升高不良事件不良事件停药停药高剂量阿托伐他汀(高剂量阿托伐他汀(80mg80mg)组的)组的肝酶异常增加了肝酶异常增加了6 6 倍倍,不良事件和停药的发生率也明显增加不良事件和停药的发生率也明显增加 TNTTNT研究的安全性结果研究的安全性结果John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release 第13页,讲稿共63张,创作于星期二IDEAL:基线及随访期基线及随访期LDLLD
11、L胆固醇水平胆固醇水平人群分组人群分组基线基线 (mg/dL)mg/dL)随访随访1 1 年年(mg/dL)mg/dL)随访随访5 5年年 (mg/dL)(mg/dL)辛伐他汀辛伐他汀 20 mg121.4102.099.8阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg 121.679.180.0Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.IDEAL(强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐(强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐(强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐(强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究)他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究)他汀在心肌梗死
12、后二级预防的对比研究)他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究)强化降脂不能带来更高临床获益强化降脂不能带来更高临床获益第14页,讲稿共63张,创作于星期二IDEAL:主要终点分析主要终点分析 终点(%)辛伐他汀 (n=4449)阿托伐他汀 (n=4439)风险比(95%CI)主要冠心病事件主要冠心病事件*10.49.30.89(0.781.01)CHD 死亡4.03.90.99(0.801.22)非致死性心梗7.26.00.83(0.710.98)心搏停跳复苏0.20.2NA*冠心病死亡,非致死性 MI,心搏停跳复苏Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445
13、.P=0.07强化降脂不能带来更高临床获益强化降脂不能带来更高临床获益P=0.02第15页,讲稿共63张,创作于星期二IDEAL 试验试验:主要终点主要终点主要冠脉事件在阿托主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为伐他汀组发生率为 9.3%9.3%,辛伐他汀组,辛伐他汀组为为 10.4%.10.4%.主要冠脉事件主要冠脉事件主要冠脉事件主要冠脉事件*(%)*(%)p=0.07p=0.07%*Major coronary event defined as coronary*Major coronary event defined as coronary death,hospitalization fo
14、r non-fatal acute MI or death,hospitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardiac arrest.resuscitated cardiac arrest.Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.强化降脂不能带来更高临床获益强化降脂不能带来更高临床获益第16页,讲稿共63张,创作于星期二IDEAL:IDEAL:二级终点二级终点终点(%)辛伐他汀(n=4449)阿托伐他汀(n=4439)风险比(95%CI)任何 CHD 事件23.820.20.84(0.
15、760.91)冠脉血运重建16.713.00.77(0.690.86)因不稳定心绞痛而入院5.34.40.83(0.691.01)致死和非致死性卒中 3.93.40.87(0.701.08)主要心血管事件*13.712.00.87(0.780.98)任何心血管事件 30.826.50.84(0.780.91)*主要心血管事件和卒中Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.第17页,讲稿共63张,创作于星期二IDEAL 试验试验:严重不良反应严重不良反应 虽然两组严重不良反应发生虽然两组严重不良反应发生率无差异,但阿托伐他汀组率无差异,但阿托伐他汀组因副
16、反应而永久停药的发生因副反应而永久停药的发生率更高率更高和肌痛情况类似,阿托伐他和肌痛情况类似,阿托伐他和肌痛情况类似,阿托伐他和肌痛情况类似,阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更汀组肝酶升高的发生率也更汀组肝酶升高的发生率也更汀组肝酶升高的发生率也更频繁频繁频繁频繁%p=0.42p=0.42p0.001p0.001两组严重不良反应两组严重不良反应两组严重不良反应两组严重不良反应(SAE)SAE)SAE)SAE)情况及因情况及因情况及因情况及因SAESAESAESAE而永久停药的发生情况而永久停药的发生情况而永久停药的发生情况而永久停药的发生情况 1.0%vs.0.1%Pedersen TR et
17、 al.JAMA 2005;294:2437-2445.第18页,讲稿共63张,创作于星期二IDEAL 试验试验:严重不良反应严重不良反应 和肌痛情况类似,和肌痛情况类似,阿托伐他汀组肝阿托伐他汀组肝酶升高的发生率酶升高的发生率也更频繁也更频繁%p0.001p3x ALT 3x 正常值上限正常值上限p0.001p0.001肌痛和肝酶升高情况肌痛和肝酶升高情况肌痛和肝酶升高情况肌痛和肝酶升高情况(%)(%)(%)(%)Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.第19页,讲稿共63张,创作于星期二v 在既往存在心肌梗死的稳定性冠心病患者,强强 化降脂并没有
18、导致化降脂并没有导致显著的主要显著的主要冠心病事件减少冠心病事件减少v 心血管原因的死亡和所有原因的死亡情况在两心血管原因的死亡和所有原因的死亡情况在两 组之间没有差异组之间没有差异IDEAL试验结论试验结论Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.第20页,讲稿共63张,创作于星期二从从4S到到IDEAL带来的思考带来的思考他汀类药物显著降低稳定及不稳定冠心病患者的他汀类药物显著降低稳定及不稳定冠心病患者的心血管事件发生心血管事件发生强化降脂的对象,时间,疗程,药物选择等存在进一强化降脂的对象,时间,疗程,药物选择等存在进一步探讨的空间步探讨的空间强
19、化降脂时应充分考虑效益(事件与经济)与不良作强化降脂时应充分考虑效益(事件与经济)与不良作用的平衡用的平衡在亚洲及中国人群强化降脂的循环证医学证据有在亚洲及中国人群强化降脂的循环证医学证据有待积累待积累第21页,讲稿共63张,创作于星期二权威血脂干预指南与稳定型冠心病权威血脂干预指南与稳定型冠心病美国国家胆固醇教育计划(美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人)成人治疗组发表的胆固醇控制的最新报告(治疗组发表的胆固醇控制的最新报告(ATPIII)ACC/AHA慢性稳定型心绞痛诊疗指南修订纲要慢性稳定型心绞痛诊疗指南修订纲要中国血脂干预指南中国血脂干预指南第22页,讲稿共63张,创作于星期二他汀类
20、药物长期应用的临床效益他汀类药物长期应用的临床效益第30页,讲稿共63张,创作于星期二他汀类对LDL-C、HDL-C和甘油三酯的调节幅度比较治疗剂量他汀类药物对治疗剂量他汀类药物对LDL-C的降低幅度的降低幅度CM Ballantyne,F Pazzucconi,X Pinto,et al,Clin Ther:2001;23:177-192第31页,讲稿共63张,创作于星期二Frequency of multiple active plaque ruptures beyond the culprit lesionPatients(%)80%of Patients With 2 Plaques
21、N=24急性冠脉综合征多发活动易损斑块急性冠脉综合征多发活动易损斑块第32页,讲稿共63张,创作于星期二 急性冠脉综合征多处易损斑块急性冠脉综合征多处易损斑块Culprit lesionMultiple plaquesdetectedMultiple plaquesdetected第33页,讲稿共63张,创作于星期二冠脉造影酷似正常的易损斑块冠脉造影酷似正常的易损斑块Angiographic&angioscopic imagesMultiple“vulnerable”plaques detected in non-culprit segments 10-12Culprit lesion(#8)
22、detected withthrombus(red)Multiple“vulnerable”plaques detected in non-culprit segments 1-7 58y-man AAMI 第34页,讲稿共63张,创作于星期二Withdrawal of statins:增加增加ACS患者近期心血管事件发生率患者近期心血管事件发生率Circulation 2002;105:1446-1542第35页,讲稿共63张,创作于星期二Withdrawal of statins:增加增加ACS患者近期心血管事件发生率患者近期心血管事件发生率可能机制之一炎症因子反弹?Rebound phe
23、nomenon of inflammatory response may be a major mechanism for increasing cardiovascular event after abrupt withdrawal of statin therapy.Li J-J,et al.Med Hypotheses 2006;66:135-120.第36页,讲稿共63张,创作于星期二Withdrawal of statins:引起炎症因子的引起炎症因子的“反弹反弹”_ Time Median CRP(mg/dl)Mean CRP(mg/dl)IL-6(pg/dl)_Baseline
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