肝脏移植.ppt
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1、关于肝脏移植现在学习的是第1页,共50页一、肝脏移植发展史19551955年年WelchWelch最早施行狗的同种异位肝移植术。最早施行狗的同种异位肝移植术。随后,随后,Starzal教授等以狗作动物实验,摸索和创造了教授等以狗作动物实验,摸索和创造了一整套切实可行的手术技术和移植术式,揭开了肝脏一整套切实可行的手术技术和移植术式,揭开了肝脏移植的序幕。移植的序幕。19631963年年3 3月月1 1日,日,StarzalStarzal在在DenverDenver市率先为一市率先为一位位3 3岁的先天性胆道闭锁症施行了原位肝移植术,但因术中大出血,患儿死亡。1967年7 7月月2323日,日,
2、Starzal又为一肝癌患儿行原位肝移植术,术后400400天,患儿死于肝癌复发。至此,原位肝移植手术技术已趋完善。现在学习的是第2页,共50页肝脏移植发展史早期肝移植术后病人没有应用免疫抑制剂,很快因早期肝移植术后病人没有应用免疫抑制剂,很快因为排斥反应而移植物失功能。为排斥反应而移植物失功能。19631963年,年,StarzalStarzal将硫唑嘌啉和将硫唑嘌啉和类固醇用于临床肝移植。类固醇用于临床肝移植。19801980年,年,StarzalStarzal应用环孢霉素强的应用环孢霉素强的松的免疫抑制治疗方案,从而大大提高移植肝的生存率。松的免疫抑制治疗方案,从而大大提高移植肝的生存率
3、。19891989年,年,FK506FK506应用于临床,从而使肝移植受体应用于临床,从而使肝移植受体1 1年及年及5 5年生存率年生存率分别达到分别达到9090和和70%80%70%80%。19881988年,美国威斯康星大学的年,美国威斯康星大学的BelzerBelzer创造了一种新创造了一种新的器官保存液,称为的器官保存液,称为UWUW液,使肝脏冷保存安全时间达到液,使肝脏冷保存安全时间达到16162424小时。小时。19831983年,美国国家卫生研究机构正式承认肝移植是年,美国国家卫生研究机构正式承认肝移植是治疗终末期肝病的一种治疗方法。治疗终末期肝病的一种治疗方法。现在学习的是第3
4、页,共50页 我国肝移植的发展史19771977年,我国肝移植先驱,夏穗生教授进行了年,我国肝移植先驱,夏穗生教授进行了国内首例肝移植术,掀起了我国第一次肝移植高潮。国内首例肝移植术,掀起了我国第一次肝移植高潮。1993年,浙江医科大学(现浙江大学医学院)年,浙江医科大学(现浙江大学医学院)附属第一医院郑树森教授成功的开展了肝移植手附属第一医院郑树森教授成功的开展了肝移植手术,掀起了国内的第二此肝移植高潮。现浙大医术,掀起了国内的第二此肝移植高潮。现浙大医学院附属第一医院已成功施行了二百多例肝移植学院附属第一医院已成功施行了二百多例肝移植手术,术后患者长期生存率在国内甚至国际上都手术,术后患者
5、长期生存率在国内甚至国际上都居领先水平。居领先水平。现在学习的是第4页,共50页二、受体的选择和手术时机的选择 肝脏移植的适应症原则上说,任何各种急慢性、良恶性肝病用其他内外科方法无法治愈,预计在短期内(612个月)无法避免死亡者均是肝移植的适应症。具体可分为终末期肝硬化、肝脏恶性疾病、先天性代谢性疾病和急性或亚急性肝功能衰竭四类。现在学习的是第5页,共50页 终末期肝硬化疾病终末期肝病可以说都是肝脏移植的适应症,关键是要终末期肝病可以说都是肝脏移植的适应症,关键是要掌握手术时机,即何时手术对患者最有利。目前普遍认为掌握手术时机,即何时手术对患者最有利。目前普遍认为出现以下任何一种情况即可考虑
6、肝移植:出现以下任何一种情况即可考虑肝移植:1.TB 850mol/l,Alb1.TB 850mol/l,Alb对照对照5 5秒以上秒以上,或反复或反复出现自发性腹膜炎及严重消瘦时,皆提示患者生命不到出现自发性腹膜炎及严重消瘦时,皆提示患者生命不到1 1年,年,应考虑行肝移植术。应考虑行肝移植术。2.2.出现了预后严重的并发症(如肝性脑病),无法治愈的并出现了预后严重的并发症(如肝性脑病),无法治愈的并发症(如顽固性腹水),高度危机生命的并发症(如食管静脉曲发症(如顽固性腹水),高度危机生命的并发症(如食管静脉曲张破裂出血),或出现了严重影响生活质量的并发症(如严重瘙张破裂出血),或出现了严重
7、影响生活质量的并发症(如严重瘙痒,嗜睡,严重代谢性骨病,反复发作的细菌性胆管炎等)。痒,嗜睡,严重代谢性骨病,反复发作的细菌性胆管炎等)。现在学习的是第6页,共50页 肝脏恶性肿瘤肝癌历来是肝移植的适应症。但由于肝癌在移肝癌历来是肝移植的适应症。但由于肝癌在移植后的一个较高的复发性,术后植后的一个较高的复发性,术后1 1年达年达50%70%,2年复发率可达年复发率可达85%85%,UNOS的资料显示,肝癌行肝移植术患者5 5年生存率为3040%3040%,如果是中晚期肝,如果是中晚期肝癌,则癌,则5年生存率为年生存率为1020%1020%。这使得欧美一些移植中。这使得欧美一些移植中心甚至将肝移
8、植列为相对禁忌症。但资料显示,对于一心甚至将肝移植列为相对禁忌症。但资料显示,对于一些未侵入血管的较小的肿瘤,肝移植有良好的疗效。目些未侵入血管的较小的肿瘤,肝移植有良好的疗效。目前多数学者认为若对肝癌患者进行严格的选择,则肝移前多数学者认为若对肝癌患者进行严格的选择,则肝移植是有效可行的方法。植是有效可行的方法。现在学习的是第7页,共50页目前多数学者认为:1.1.肝移植术治疗肝恶性肿瘤的疗效优于或等同于肝切除肝移植术治疗肝恶性肿瘤的疗效优于或等同于肝切除术,尤其是伴有肝硬化的肝癌患者。术,尤其是伴有肝硬化的肝癌患者。2.2.只有肝移植才能彻底消除原有的肝脏疾病,如:肝只有肝移植才能彻底消除
9、原有的肝脏疾病,如:肝硬化,原发行硬化性胆管炎等,从而防止在原有肝病基础硬化,原发行硬化性胆管炎等,从而防止在原有肝病基础上新生肿瘤。上新生肿瘤。3.3.单个肿瘤直径单个肿瘤直径5cm5cm、多个肿瘤,结节少于、多个肿瘤,结节少于3 3个,直径个,直径3cm3cm、纤维板层型肝癌,、纤维板层型肝癌,“意外性意外性”(术前未发现,术中(术前未发现,术中或术后病理发现)肝癌,肝移植可获得良好效果,甚至可或术后病理发现)肝癌,肝移植可获得良好效果,甚至可长期无瘤生存。长期无瘤生存。4.4.转移性肝脏肿瘤,肝移植作为姑息性手段,仍教其他方法转移性肝脏肿瘤,肝移植作为姑息性手段,仍教其他方法疗效好。疗效
10、好。现在学习的是第8页,共50页 暴发性肝功能衰竭 暴发性肝功能衰竭(FHF)的定义 定义自黄疸的出现到脑病发生的时间 超急性 7天 急性 828天 亚急性 412周现在学习的是第9页,共50页 FHF的适应症 法国Bernuau制定的适应症标准1.年龄30岁,凝血因子水平30岁,因子水平正常对照的30。现在学习的是第10页,共50页英国King医院的适应症标准 扑热息痛中毒所致扑热息痛中毒所致FHFFHF:PH7.3PH100PT100秒,秒,Scr300mol/lScr300mol/l,、级肝性脑级肝性脑病。病。非扑热息痛中毒所致非扑热息痛中毒所致FHFFHF:单独单独PT100PT100
11、秒,或者满足以下任何三项:秒,或者满足以下任何三项:1.1.年龄年龄104040岁岁2.2.病因为非甲非乙型肝炎、氯烷中毒或药物中毒病因为非甲非乙型肝炎、氯烷中毒或药物中毒3.3.发生脑病前黄疸持续时间发生脑病前黄疸持续时间77天天4.PT504.PT50秒秒5.TB300mol/l5.TB300mol/l现在学习的是第11页,共50页三、肝脏移植的禁忌症绝对禁忌症1.肝外存在难以根治的恶性肿瘤。2.2.存在难以控制的感染。存在难以控制的感染。3.3.难以戒除的酗酒或吸毒者。4.4.心、肺、脑、肾等重要脏器有严重器质性病心、肺、脑、肾等重要脏器有严重器质性病变。变。5.HIV感染者。6.6.难
12、以控制的心理变态或精神病。难以控制的心理变态或精神病。现在学习的是第12页,共50页肝脏移植的禁忌症相对禁忌症1.1.受体年龄受体年龄6565岁。岁。2.UNOS2.UNOS状态状态4 4级。级。3.e3.e抗原阳性或抗原阳性或HBV-DNAHBV-DNA阳性或有活动型病毒复制的慢阳性或有活动型病毒复制的慢性乙型肝炎患者。性乙型肝炎患者。4.4.门静脉栓塞者。门静脉栓塞者。5.5.肝细胞性肝癌和胆管细胞癌。肝细胞性肝癌和胆管细胞癌。6.6.曾行复杂的肝胆手术或上腹部复杂手术。曾行复杂的肝胆手术或上腹部复杂手术。7.7.既往有精神病。既往有精神病。1.1.受体年龄受体年龄65岁。2.UNOS2.
13、UNOS状态状态4 4级。3.e3.e抗原阳性或抗原阳性或HBV-DNAHBV-DNA阳性或有活动型病阳性或有活动型病 毒复制的慢性乙型肝炎患者。毒复制的慢性乙型肝炎患者。4.4.门静脉栓塞者。5.5.肝细胞性肝癌和胆管细胞癌。肝细胞性肝癌和胆管细胞癌。6.曾行复杂的肝胆手术或上腹部复杂手术。7.7.既往有精神病。既往有精神病。现在学习的是第13页,共50页四、供肝的选择与获取技术供肝的来源供肝的来源主要有脑死亡患者及新鲜尸肝两种,还包括亲属供主要有脑死亡患者及新鲜尸肝两种,还包括亲属供体,无脑儿等其他来源。体,无脑儿等其他来源。脑死亡患者脑死亡患者是目前移植器官的主要来源。欧美国家对于脑死亡
14、有较完是目前移植器官的主要来源。欧美国家对于脑死亡有较完善的定义,以美国为例,其标准为:善的定义,以美国为例,其标准为:确认导致脑死亡的病因并确认导致脑死亡的病因并排除类似死亡的可逆性昏迷;排除类似死亡的可逆性昏迷;深昏迷,对疼痛无任何反应;深昏迷,对疼痛无任何反应;无脑干反射;无脑干反射;无自主呼吸。无自主呼吸。新鲜尸肝新鲜尸肝由于我国没有脑死亡法,故供肝主要来源为新鲜尸肝。由于我国没有脑死亡法,故供肝主要来源为新鲜尸肝。现在学习的是第14页,共50页供肝的选择年龄:一般年龄:一般501:1:(3250032500),则支持诊断。),则支持诊断。现在学习的是第29页,共50页 体液排异治疗:
15、体液排异反应罕见发生,但临床上仍应最大限度的减少其发生,要争取同血型,至少要血型相配。一旦发生,则意味着移植失败,需要作二次肝移植手术。现在学习的是第30页,共50页 急性同种移植排异世界胃肠病学会议确立的意义:由于供、受体之间基世界胃肠病学会议确立的意义:由于供、受体之间基因的差异所引起的移植物炎性反应,此类炎性反应主要累因的差异所引起的移植物炎性反应,此类炎性反应主要累及叶间小胆管、肝静脉及门静脉,也可累及肝动脉及其分及叶间小胆管、肝静脉及门静脉,也可累及肝动脉及其分支血管的内皮细胞称之为急性同种移植排异。支血管的内皮细胞称之为急性同种移植排异。发病机制:发病机制:供体的树突状细胞主要存在
16、于汇管区,当植入受体供体的树突状细胞主要存在于汇管区,当植入受体后,即于异体的后,即于异体的T T细胞粘附,经过细胞粘附,经过24482448小时,小时,T T淋巴细胞淋巴细胞被激活,分泌各种细胞因子,促使被激活,分泌各种细胞因子,促使TcTc和和T Th h增生,增生,B B细胞分泌抗细胞分泌抗体,引起异常的免疫反应体,引起异常的免疫反应现在学习的是第31页,共50页 急性同种移植排异病理改变:病理改变:1.1.汇管区炎症细胞浸润:汇管区炎症细胞浸润:以单个核细胞为主,常混杂多少以单个核细胞为主,常混杂多少不等的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。单个核细胞的免疫表型不等的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。单
17、个核细胞的免疫表型大多为大多为CD8CD8(+)的)的T T淋巴细胞,少数为淋巴细胞,少数为B B细胞,巨噬细胞及细胞,巨噬细胞及其他白细胞。其他白细胞。2.2.胆管病变:胆管病变:胆管上皮细胞出现核旁空泡变性和(或)胆管上皮细胞出现核旁空泡变性和(或)胞浆嗜酸性增强,细胞核固缩;严重者上皮细胞坏死,管胞浆嗜酸性增强,细胞核固缩;严重者上皮细胞坏死,管壁结构破坏,管腔不规则或塌陷,基地膜断裂,不完整。壁结构破坏,管腔不规则或塌陷,基地膜断裂,不完整。3.3.血管炎:血管炎:主要表现为汇管区小静脉、终末肝静脉及中主要表现为汇管区小静脉、终末肝静脉及中央静脉内皮下淋巴细胞浸润,内皮细胞肿胀甚至坏死
18、。央静脉内皮下淋巴细胞浸润,内皮细胞肿胀甚至坏死。现在学习的是第32页,共50页 急性同种移植排异肝急性排异的分级级别Banff分级NIDDK系统不确定的不确定的汇管区仅见炎细胞浸润,无其他损伤汇管区仅见炎细胞浸润,无其他损伤轻度排异轻度排异(级)级)排异性浸润仅见于少数汇管区,浸润轻排异性浸润仅见于少数汇管区,浸润轻微且仅限于汇管区内微且仅限于汇管区内部分汇管区(不是大部分)见到排异部分汇管区(不是大部分)见到排异浸润,且限于汇管区内浸润,且限于汇管区内中度排异中度排异(级)级)排异性浸润累及大部分或全部汇管区排异性浸润累及大部分或全部汇管区同左,可伴有或不伴有小叶侵犯,但同左,可伴有或不伴
19、有小叶侵犯,但无小叶中央坏死,气球样变或肝细胞无小叶中央坏死,气球样变或肝细胞脱失脱失重度排异重度排异(级)级)除中度表现外,炎细胞侵入汇管区周围除中度表现外,炎细胞侵入汇管区周围区,并有中度或重度静脉周围炎。炎症区,并有中度或重度静脉周围炎。炎症侵入肝实质并有静脉周围肝细胞坏死侵入肝实质并有静脉周围肝细胞坏死除中度表现外,尚伴有中等严重的小除中度表现外,尚伴有中等严重的小叶炎症及坏死叶炎症及坏死现在学习的是第33页,共50页临床表现:临床表现:急性排异的症状大多发生于移植后急性排异的症状大多发生于移植后530530天。早期及轻度急性排天。早期及轻度急性排异者常无明显的临床症状,较严重者可出现
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