孕妇综合调查表(终).docx
《孕妇综合调查表(终).docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《孕妇综合调查表(终).docx(3页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、孕妇综合调查表您好!本次调查目的是了解孕妇贫血现状及其影响因素分析,便于医务人员采取有效的干预措施,减少不良结局的发生。非常感谢您能够参加调查,您的回答将会对我们提供很大帮助。本次调查,回答问题没有对错之分,同时,对您的回答完全是保密的。可能会占用您5分钟时间,希望您给予配合和支持。请回忆怀孕以来您食用了那些食物,并仔细估计食用频率及平均每次食用量,每次食用量以生重为准。对接受调查是否愿意:1、愿意 2、不愿意调查对象签字: 询问员签字: 日期:姓名年龄怀孕次数流产次数民族职业生育次数目前孕周婚姻已 未产检次数:5次 5次您的户口所在地类别: 1、城镇 2、农村文化程度:1、 初中及以下 2、
2、高中 3、专科4、本科 5、硕士 6、博士及以上居住环境:1、 城市 2、 农村家庭人均月收入:1、 3000元 2、 3000-4999元3、5000-7999元 4、8000元身高 : 体重: 体重指数:孕前体重:月经量: 多 中 少腹泻: 经常 偶尔 从不孕前是否合并贫血: 1、是 2、否是否合并地中海贫血:1、是 2、否孕期叶酸补充: 1、是 2、否孕期维生素C补充:1、是 2、否孕期钙剂补充: 1、是 2、否孕期铁剂补充: 1、是 2、否孕期维生素A补充:1、是 2、否复合营养素补充: 1、是 2、否您平时吃几餐?1、 一日一餐; 2、一日两餐2、 一日三餐; 4、一日四餐您会用零食
3、代替正餐吗?1、 经常会 2、偶尔会3、 不太会 4、从不猪肉食用频率:1、总是,几乎每天; 2、经常,一周3次;3、偶尔,一个月几次; 4、几乎不吃羊肉食用频率:1、总是,几乎每天; 2、经常,一周3次;3、偶尔,一个月3次;4、几乎不吃牛肉食用频率:1、总是,几乎每天; 2、经常,一周3次;3、偶尔,一个月3次; 4、几乎不吃其他畜类食用频率:1、总是,几乎每天; 2、经常,一周3次;3、偶尔,一个月3次;4、几乎不吃禽类食用频率:1、总是,几乎每天; 2、经常,一周3次;3、偶尔,一个月3次; 4、几乎不吃动物血食用频率:1、总是,几乎每天; 2、经常,一周3次;3、偶尔,一个月3次;4
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 孕妇 综合 调查表
限制150内