护理个案.pdf
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1、个案护理姓名:方梓浩学校:新华学院医院:中山大学孙逸仙纪念医院(儿科血液)个人资料:姓名:陈嘉豪性别:男年龄:3 岁床号:13A住院号:779449主诉:发现血象异常一月余。现病史:一月余前,患儿因“发热咳嗽 4 天”至东莞市莞城医院就诊,查血常规示:WBC 4.68109/L,HB 87g/L,PLT 73109/L,无寒战、抽搐、流涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹、血尿、黑便等不适,完善相关检查后诊断为“支气管炎”,予哌拉西林舒巴坦、红霉素等治疗,体温正常,咳嗽减轻,复查血常规示:WBC 11.94109/L,PLT 77109/L,遂出院,建议院外动态观察。20 天前至东莞市人
2、民医院就诊,查血常规示:WBC 10.9109/L,HB 96g/L,PLT 105109/L,考虑轻型地中海可能性较大,遂行地中海贫血基因检测,10天前结果回示:地中海贫血基因均为阴性,未予进一步诊治。2 天前再次至上述医院就诊,查血常规示:WBC 29.6109/L,HB 92g/L,PLT 45109/L,幼稚细胞占 30,考虑急性白血病可能,遂以“急性白血病”为诊断收住院。自发病来,患儿神志清,精神可,饮食一般,睡眠可,体重减轻 1kg。既往史:平素体健。否认“结核”等传染病史,否认“先天性心脏病”等病史,否认外伤、手术史,无输血及血制品史,否认食物、药物过敏史,预防接种随当地社会进行
3、。个人史:第二胎第一产,足月剖宫产,出生时体重 3.2kg,出生时无外伤、窒息及抢救史。生后混合喂养,生长发育与正常同龄儿。家族史:父母非近亲结婚,父亲体健,母亲体健,外祖父患“肺结核”,否认“地中海贫血、红细胞 G-6-PD 缺乏症“等遗传史,否认精神病,肿瘤家族史。体格检查T:36.9,P:105 次/分,R:25 次/分,Wt:14kg一般情况:神清,反应好,发育正常,营养中等,查体欠合作。中度贫血貌,全身皮肤黏膜稍苍白,可见散在针尖大小出血点,鲜红色,不高出皮肤,压之不褪色,颈部、颌下、腋窝、腹股沟可触及数个黄豆至花生大小淋巴结,质中,活动度可,无黏连及压痛。头部:头颅五官无畸形,双眼
4、睑无浮肿胀,结膜稍苍白,无充血,巩膜无黄染;双侧瞳孔等大等圆,对光反射良好;耳鼻外观无畸形,口唇稍苍白,口腔黏膜光滑,咽稍充血,双侧扁桃体II,无疱疹及脓苔。颈部:颈无抵抗,气管居中,左右对称,甲状腺无肿大。胸部:胸廓无畸形,三凹征(),双侧呼吸运动均匀,触觉语颤无增加及减弱,胸骨无压缩,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,HR 105次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部:腹平软,未扪及包块,全腹无压痛、反跳痛,肝肋下4.5cm,脾肋下6cm,质中,无压缩,移动呼吸音(),肠鸣音正常。肛门外生殖器:外观发育正常。脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,四肢肌力、肌张力正常。神经系统:颈无抵抗
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