休克与肾功能.ppt
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1、休克与肾功能 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望休克的分类休克的分类*心源性休克心源性休克 心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 扩张性心肌病扩张性心肌病 败血症休克心肌被抑制败血症休克心肌被抑制 机械性机械性 二尖瓣反流二尖瓣反流 室间隔缺损室间隔缺损 心室瘤心室瘤 左室排出受阻左室排出受阻 心律失常心律失常*心外阻塞性休克心外阻塞性休克 心包填塞心包填塞 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 肺栓塞肺栓塞 严重肺动脉高压严重肺动脉高压 主
2、动脉缩窄主动脉缩窄*低血容量休克低血容量休克 失血失血 体液丢失体液丢失*体液分布异常性休克体液分布异常性休克 败血症休克败血症休克 中毒中毒 过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克 内分泌性休克内分泌性休克低血容量低血容量心外阻塞心外阻塞心源性心源性分布异常分布异常出血出血体液丢失体液丢失心包填塞心包填塞心肌损伤心肌损伤或坏死或坏死心肌功能心肌功能障碍障碍全身血管全身血管阻力阻力前负荷前负荷充盈充盈收缩力收缩力心排血量心排血量MAP休克休克MODS心排血量正心排血量正常或升高常或升高微循环血流微循环血流分布异常分布异常10%90%各类休克的发病机理各类休克的发病机理休克的处理休克的处
3、理控制动脉血压控制动脉血压*维持重要器官的灌注是提高存活率的关键维持重要器官的灌注是提高存活率的关键*灌注压决定于心排血量和全身血管阻力灌注压决定于心排血量和全身血管阻力*全身血管阻力与血管长度和血液粘度成正比,全身血管阻力与血管长度和血液粘度成正比,与血管直径成反比。因此,血管的横切面积是与血管直径成反比。因此,血管的横切面积是决定血流阻力的最重要因素决定血流阻力的最重要因素*小动脉的平滑肌张力是决定血管横切面积的最小动脉的平滑肌张力是决定血管横切面积的最重要因素重要因素全身血管阻力全身血管阻力*心排血量心排血量=心搏量心搏量心率心率*心搏量是前负荷(心室舒张末期容量)、血心搏量是前负荷(心
4、室舒张末期容量)、血流阻抗(后负荷、与全身血管阻力有关)和流阻抗(后负荷、与全身血管阻力有关)和心肌收缩力的函数心肌收缩力的函数心排血量心排血量肾前性与肾性肾前性与肾性ARF的鉴别的鉴别*肾前性肾前性ARF是动脉有效血流量减少,它是是动脉有效血流量减少,它是细胞外液的功能部分,静脉和间质容量支细胞外液的功能部分,静脉和间质容量支持动脉容量。持动脉容量。*细胞外液容量与有效动脉容量之间无直接细胞外液容量与有效动脉容量之间无直接联系。联系。有效动脉血容量减少导致有效动脉血容量减少导致肾前性氮质血症肾前性氮质血症*细胞外液容量减少细胞外液容量减少 出血、烧伤、手术、脱水、利尿剂、胃肠道丢失、胰出血、
5、烧伤、手术、脱水、利尿剂、胃肠道丢失、胰腺炎腺炎*细胞外液容量正常细胞外液容量正常 败血症、肝硬化、过敏、血管扩张药物、麻醉药败血症、肝硬化、过敏、血管扩张药物、麻醉药*细胞外液容量增加细胞外液容量增加 充血性心衰、心包填塞、动脉狭窄、血清白蛋白降低、充血性心衰、心包填塞、动脉狭窄、血清白蛋白降低、肺心病、腹水、腔静脉综合征肺心病、腹水、腔静脉综合征如何测定有效动脉血容量如何测定有效动脉血容量*创伤性心脏监测创伤性心脏监测*FENa1%右心导管检查评价休克右心导管检查评价休克心源性休克心源性休克 心肌功能障碍心肌功能障碍 机械性机械性 室间隔缺损室间隔缺损 二尖瓣反流二尖瓣反流 右室梗塞右室梗
6、塞心包填塞心包填塞肺梗塞肺梗塞低血容量低血容量分布异常分布异常 败血症休克败血症休克 过敏性休克过敏性休克肺毛细血管嵌压肺毛细血管嵌压或正常或正常正常或正常或正常或正常或或正常或正常或正常或正常心排血量(心排血量(CO)左室左室CO右室右室COCOCO或或或正常或正常或正常或正常影响影响FENa的因素的因素*ARF伴伴FENa降低降低 肾缺血致少尿型肾缺血致少尿型ATN早期(败血症)早期(败血症)非少尿型非少尿型ATN早期早期 急性梗阻性肾病早期急性梗阻性肾病早期 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 造影剂致造影剂致ARF 横纹肌溶解致横纹肌溶解致ARF 严重烧伤伴严重烧伤伴ARF 应用应用NSAI
7、D*肾前性氮质血症伴肾前性氮质血症伴FENa增高增高 原有原有CRF 盐类皮质激素缺乏盐类皮质激素缺乏 应用利尿剂应用利尿剂 造影剂引起渗透性利尿造影剂引起渗透性利尿 呕吐致代碱和低氯血症(测呕吐致代碱和低氯血症(测FEcl1%)酮酸中毒伴低氯血症(测酮酸中毒伴低氯血症(测FEcl)酮酸中毒尿中有大量酮酸(测酮酸中毒尿中有大量酮酸(测FEcl)静脉注射大量青霉素(测静脉注射大量青霉素(测FEcl)*FELi7%*血肌酐水平无意义。有报告肾前性氮质血肌酐水平无意义。有报告肾前性氮质血症可达血症可达13mg/dl*血尿酸明显升高有一定意义血尿酸明显升高有一定意义休克处理指南休克处理指南 参参 数数
8、血流动力学血流动力学 MAP 肺毛细血管嵌压肺毛细血管嵌压 氧运送氧运送 血红蛋白血红蛋白 氧饱和度氧饱和度 心脏指数心脏指数器官功能器官功能 肾肾BUN、Scr、尿量(肾灌注)、尿量(肾灌注)肝肝血胆红素血胆红素 肺肺肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差 心血管心血管MAP、心脏指数、心脏指数 中枢神经系统中枢神经系统神志状态神志状态血乳酸血乳酸治疗目标治疗目标60mmHg1418mmHg10g/dl92%非败血症休克非败血症休克 2.2L/min/m2 败血症休克败血症休克 4.0L/min/m2 正常或可逆正常或可逆正常正常休克时补液休克时补液*在容量血管变化时恢复心脏的前负荷,如败血在容量
9、血管变化时恢复心脏的前负荷,如败血症症*补充液体丢失(低血容量)补充液体丢失(低血容量)*在左、右心室受损时建立适当的心室充盈在左、右心室受损时建立适当的心室充盈晶体与胶体溶液晶体与胶体溶液*晶体液主要构成细胞外液,其中晶体液主要构成细胞外液,其中25%在血管内,在血管内,75%在第三间隙在第三间隙*输入生理盐水后等体积提高细胞外液,血管内输入生理盐水后等体积提高细胞外液,血管内与组织间隙的扩充比例为与组织间隙的扩充比例为1:3*胶体溶液主要分布在血管内胶体溶液主要分布在血管内*输入白蛋白后细胞外液提高输入白蛋白后细胞外液提高2倍,血管内与组倍,血管内与组织间隙的扩充比例为织间隙的扩充比例为1
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