变化——失误分析.docx
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变化失误分析在安全管理工作中,变化被看作是一种潜在的事故致因,应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员,应该注意下述的一些变化:企业外的变化及企业内的变化;宏观的变化和微观的变化;计划内与计划外的变化;实际的变化和潜在的或可能的变化;时间的变化;技术上的变化;人员的变化;劳动组织的变化;操作规程的变化。应用变化的观点进行事故分析时,可由下列因素的现在状态、以前状态的差异来发现变化:(1)对象物、防护装置,能量等;(2)人员;(3)任务、目标、程序等;(4)工作条件,环境,时间安排等;(5)管理工作,监督检查等。约翰逊认为,事故的发生往往是多重原因造成的,包含着一系列的变化一失误连锁。例如,企业领导者的失误、计划人员失误、监督者的失误及操作者的失误等 。
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