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1、上消化道腐蚀性损伤上消化道腐蚀性损伤v主要参考书目:主要参考书目:SleisengerFordtrans Gastrointestinal and Liver Disease:Pathophysiology/Diagnosis/Management.7th edition,2002Textbook of Gastroenterology.Yamada T,4th edition,2003胃肠急症学胃肠急症学,潘国宗主译,第二版,潘国宗主译,第二版,2000流流 行行 病病 学学v美国美国:26,000例每年(例每年(17,000例儿童)例儿童)儿童误食为主儿童误食为主青少年和成人自杀意图为主青
2、少年和成人自杀意图为主v中国中国:?腐腐 蚀蚀 性性 物物 质质v强碱类强碱类 氨氨:清洁剂清洁剂 碱性制品碱性制品(含(含NaOH或或KOH):去垢剂,洗衣粉,脱漆剂去垢剂,洗衣粉,脱漆剂v强酸类强酸类 盐酸盐酸:氯化物酸,泳池清洁剂,厕所清洁剂氯化物酸,泳池清洁剂,厕所清洁剂 硝酸硝酸:枪筒清洁剂:枪筒清洁剂 硫酸硫酸:电池用酸,厕所清洁剂:电池用酸,厕所清洁剂 草酸草酸:防锈剂混合物:防锈剂混合物 磷酸磷酸:厕所清洁剂:厕所清洁剂v其它类其它类 次氯酸钠次氯酸钠:家用漂白粉家用漂白粉 病病 理理 生生 理理 学学v上消化道损伤程度取决于腐蚀剂上消化道损伤程度取决于腐蚀剂 类型、浓度、量、
3、物理性状和接触时间类型、浓度、量、物理性状和接触时间病病 理理 生生 理理 学学任何一种腐蚀性物质的食入,都可严重损伤食管、胃甚至十二指肠任何一种腐蚀性物质的食入,都可严重损伤食管、胃甚至十二指肠腐蚀性损伤程度(内镜下)腐蚀性损伤程度(内镜下)内镜下食管损伤情况内镜下食管损伤情况1度度:粘膜充血水肿粘膜充血水肿2度度:溃疡和渗出:溃疡和渗出3度度:深层溃疡坏死:深层溃疡坏死和自发出血和自发出血食管损伤的分期食管损伤的分期临床表现急性期临床表现急性期早期症状、体征不是腐蚀性烧伤程度和范围的可靠指征早期症状、体征不是腐蚀性烧伤程度和范围的可靠指征临床表现后期临床表现后期v瘢痕形成期,约瘢痕形成期,
4、约2周以后周以后食管狭窄食管狭窄-吞咽困难(吞咽困难(80患者的狭窄症状患者的狭窄症状出现于出现于8周以内,最迟周以内,最迟8个月内)个月内)胃窦狭窄胃窦狭窄-早饱、食后呕吐和进行性消瘦早饱、食后呕吐和进行性消瘦(3-6周内)周内)腐蚀性损伤的处理腐蚀性损伤的处理v最合适的处理方法:最合适的处理方法:很难确定(缺乏随很难确定(缺乏随机、对照研究)机、对照研究)v目前处理方法目前处理方法:主要依靠经验主要依靠经验v处理目标处理目标:1)防治穿孔(一旦穿孔,即行急诊手术)防治穿孔(一旦穿孔,即行急诊手术)2)防治后期的狭窄形成)防治后期的狭窄形成(一)紧急处理(一)紧急处理v保持气道通畅,必要时气
5、管插管或切开保持气道通畅,必要时气管插管或切开v纠正低血压(补液、输血)纠正低血压(补液、输血)v禁用催吐剂、中和剂禁用催吐剂、中和剂中和反应产热,进一步损伤组织中和反应产热,进一步损伤组织损伤迅速发生,中和无效损伤迅速发生,中和无效可能诱发呕吐,增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险可能诱发呕吐,增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险v不推荐使用洗胃不推荐使用洗胃可能增加穿孔危险和反流、误吸可能增加穿孔危险和反流、误吸(二)诊(二)诊 断断vX线检查(胸腹部平片,线检查(胸腹部平片,CT)-食管、胃穿孔食管、胃穿孔v钡剂造影检查钡剂造影检查-可用于后期诊断狭窄,早期诊断可用于后期诊断狭窄,早期诊断不
6、敏感,常被内镜检查取代不敏感,常被内镜检查取代v内镜检查内镜检查-评估烧伤范围和程度评估烧伤范围和程度内镜检查的时限和禁忌证内镜检查的时限和禁忌证v时限时限:吞服腐蚀剂吞服腐蚀剂24-48小时内小时内5天后不应行内镜检查天后不应行内镜检查(因为食管壁最薄,有穿孔(因为食管壁最薄,有穿孔危险)危险)禁忌证禁忌证:休克休克严重的咽喉部水肿和坏死严重的咽喉部水肿和坏死会厌坏死会厌坏死严重的呼吸困难严重的呼吸困难腹膜炎腹膜炎膈下游离气体膈下游离气体纵隔炎纵隔炎内镜检查的优缺点内镜检查的优缺点v为临床治疗和预后估计提供重要依据为临床治疗和预后估计提供重要依据v危险性小:危险性小:使受损的食管、胃穿孔(与
7、使受损的食管、胃穿孔(与硬式内镜有关,光导纤维内镜危险性小)硬式内镜有关,光导纤维内镜危险性小)v预测损伤的准确深度预测损伤的准确深度?-不确定不确定 (三)治(三)治 疗疗v皮质类固醇激素皮质类固醇激素v抗生素抗生素v鼻胃管鼻胃管v食管扩张食管扩张v食管支架食管支架v肠外营养肠外营养v其它措施其它措施抗生素和类固醇的前瞻性研究抗生素和类固醇的前瞻性研究v儿童患者儿童患者(60例食管腐蚀性损伤例食管腐蚀性损伤)随机、对随机、对照临床研究照临床研究(N Engl J Med 1990;323:637-40)方法方法:治疗组治疗组:口服强的松:口服强的松2.5mg/kg.d,和阿莫西林和阿莫西林;
8、对照组对照组:仅给予支持治疗。:仅给予支持治疗。3周时进行钡餐检查周时进行钡餐检查抗生素和类固醇的前瞻性研究抗生素和类固醇的前瞻性研究结果结果:1)治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性差异性差异(10/31 vs 11/29)2)损伤程度是食管狭窄的主要因素损伤程度是食管狭窄的主要因素3度损伤(度损伤(20/21)-食管狭窄食管狭窄2度损伤(度损伤(1/20)-食管狭窄食管狭窄1度损伤(度损伤(0/19)-食管狭窄食管狭窄抗生素和类固醇的前瞻性研究抗生素和类固醇的前瞻性研究结论结论:1)类固醇不能有效预防吞食腐蚀性物质后食类固醇不能有效预防吞食腐蚀性物质后
9、食管狭窄的形成管狭窄的形成2)食管最初的受损程度决定了预后食管最初的受损程度决定了预后大多数权威人士不再推荐常规应用类固醇和抗生素大多数权威人士不再推荐常规应用类固醇和抗生素鼻胃管置入鼻胃管置入v主张应用主张应用:早期置入鼻胃管早期置入鼻胃管管饲营养管饲营养避免愈合过程中食管完全闭塞避免愈合过程中食管完全闭塞为后来的导丝进入胃内提供管腔为后来的导丝进入胃内提供管腔v反对应用反对应用:增加感染发生增加感染发生促进胃食管反流促进胃食管反流食管扩张食管扩张v早期预防性探条扩张早期预防性探条扩张:不恰当不恰当增加食管穿孔的危险增加食管穿孔的危险不能降低食管狭窄的发生率不能降低食管狭窄的发生率v治疗性扩
10、张治疗性扩张:2周后行钡餐造影检查,若有狭窄即进行扩周后行钡餐造影检查,若有狭窄即进行扩张张食管支架术食管支架术v早期经内镜或手术置入食管支架防治狭早期经内镜或手术置入食管支架防治狭窄窄v对动物和少数病人可阻止食管狭窄形成对动物和少数病人可阻止食管狭窄形成评价:评价:缺乏长期、对照研究确定其有效性缺乏长期、对照研究确定其有效性应用前尚需进一步研究结果应用前尚需进一步研究结果肠外营养肠外营养v严重损伤者,推荐应用肠外营养严重损伤者,推荐应用肠外营养,避免避免食物对食管、胃的损伤,但是缺乏文献食物对食管、胃的损伤,但是缺乏文献支持支持其它措施其它措施v胶原合成抑制剂胶原合成抑制剂-青霉胺、青霉胺、
11、N-乙酰半胱乙酰半胱氨酸、秋水仙碱氨酸、秋水仙碱动物实验:抑制胶原形成,有效阻止狭窄的动物实验:抑制胶原形成,有效阻止狭窄的形成形成人体:缺乏临床验证,不推荐使用人体:缺乏临床验证,不推荐使用v硫糖铝硫糖铝附着保护溃疡面附着保护溃疡面v制酸剂(制酸剂(PPI,H2A)防止胃酸反流所致防止胃酸反流所致继发损伤继发损伤推荐治疗推荐治疗v若必要,补充血容量若必要,补充血容量v若出现呼吸道症状,直接喉镜检查,评若出现呼吸道症状,直接喉镜检查,评估气道损伤情况和有无必要行气管插管估气道损伤情况和有无必要行气管插管或气管切开或气管切开v稳定后,采集病史和体检稳定后,采集病史和体检推荐治疗推荐治疗v禁食禁食
12、v胸腹部平片或胸腹部平片或CT检查,若发现穿孔,立检查,若发现穿孔,立即手术即手术v24-48h内行内镜检查,明确损伤程度,内行内镜检查,明确损伤程度,分度治疗分度治疗推荐治疗推荐治疗v1度烧伤度烧伤:住院观察住院观察24h,若病情稳定且能耐受进食,出,若病情稳定且能耐受进食,出院院钡餐检查(钡餐检查(1月后,排除食管狭窄)月后,排除食管狭窄)推荐治疗推荐治疗v2a度烧伤度烧伤:住院观察住院观察24-48h口服制酸剂和硫糖铝混悬液治疗口服制酸剂和硫糖铝混悬液治疗若病情改善并可进食,出院若病情改善并可进食,出院分别在分别在2、4、6、8周时行钡餐检查周时行钡餐检查推荐治疗推荐治疗v2b和和3a度
13、烧伤度烧伤:住住ICU观察观察静脉给予制酸剂,不推荐使用类固醇激素和静脉给予制酸剂,不推荐使用类固醇激素和抗生素抗生素观察观察48-72小时,注意有无穿孔现象,若病小时,注意有无穿孔现象,若病情改善,并可进食则可出院;若不能耐受进情改善,并可进食则可出院;若不能耐受进食,可给予食,可给予TPN或经鼻胃管肠内营养;不推或经鼻胃管肠内营养;不推荐早期预防性食管扩张荐早期预防性食管扩张推荐治疗推荐治疗v3b度烧伤度烧伤:保守治疗效果差,治疗有争议:保守治疗效果差,治疗有争议有人推荐有人推荐:立即手术(内镜证实有大面积坏死,:立即手术(内镜证实有大面积坏死,或明显而弥漫的棕褐色斑块或灰色斑块)或明显而
14、弥漫的棕褐色斑块或灰色斑块)另有人推荐另有人推荐:密切观察,若病情恶化,出现胸:密切观察,若病情恶化,出现胸腹痛加剧、发热、血压降低或腹膜炎则手术治腹痛加剧、发热、血压降低或腹膜炎则手术治疗疗预预 后后v1度和度和2a度烧伤度烧伤:常无并发症,完全康复常无并发症,完全康复v2b度烧伤度烧伤:70形成食管狭窄,还可能发生胃肠出血形成食管狭窄,还可能发生胃肠出血和穿孔和穿孔v3度烧伤度烧伤:产生并发症的危险性最大,如狭窄、穿孔、产生并发症的危险性最大,如狭窄、穿孔、大出血和气管食管瘘大出血和气管食管瘘 3a度度:25需手术治疗后遗症需手术治疗后遗症 3b度度:70发生急性并发症,死亡率发生急性并发
15、症,死亡率65,绝大多数,绝大多数发生食管狭窄发生食管狭窄死死 亡亡发生率发生率:20(20-30年前)年前)1(现在)(现在)降低原因降低原因:腐蚀剂浓度减低,治疗手段:腐蚀剂浓度减低,治疗手段进步进步发生患者发生患者:3度损伤穿孔(纵隔炎、腹膜度损伤穿孔(纵隔炎、腹膜炎)炎)食食 管管 狭狭 窄窄总发生率:总发生率:10-3590发生于发生于3度烧伤者度烧伤者80发生于最初发生于最初8周内周内最早发生于第最早发生于第10-14天天治疗:治疗:需要多次扩张需要多次扩张手术治疗:不能耐受反复扩手术治疗:不能耐受反复扩张者,不能维持营养者,扩张者,不能维持营养者,扩张失败者张失败者胃胃 窦窦 狭狭 窄窄可发生于可发生于3-6周内周内治疗:治疗:内镜下扩张内镜下扩张手术治疗手术治疗食食 管管 癌癌损伤损伤-食管狭窄食管狭窄-食管磷状细胞癌食管磷状细胞癌1-7%食管癌患者既往有吞服腐蚀剂食管癌患者既往有吞服腐蚀剂癌变发生于狭窄瘢痕处(瘢痕癌)癌变发生于狭窄瘢痕处(瘢痕癌)损伤后癌变危险性增加损伤后癌变危险性增加10003000倍倍平均潜伏期:平均潜伏期:40年年胃胃 癌癌有个案报道:腐蚀性损伤后患者发生胃有个案报道:腐蚀性损伤后患者发生胃鳞状上皮化生和癌鳞状上皮化生和癌腐蚀性损伤患者发生胃癌的危险性增加腐蚀性损伤患者发生胃癌的危险性增加?(没有证据)?(没有证据)
限制150内