《心血管系统》课件.ppt
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1、第七章第七章心血管系心血管系统疾病疾病哈尔滨医科大学病理教研室杨薇薇10/26/20221案例:张某,男性50岁,喜欢食肉食,有吸烟饮酒史15年,体重180斤,身高178cm。近日感觉心前区疼痛,舌下含服硝酸甘油缓解。到医院进行体检,血压170/80mmHg心率98次/分,经临床辅助检查,医生诊断为心绞痛。张先生很疑惑,什么是心绞痛?心绞痛是不是一种疾病的名称?10/26/20222本章重点本章重点掌握:掌握:动脉粥脉粥样硬化的基本病理硬化的基本病理变化。化。动脉粥脉粥样硬化致心硬化致心脏、肾脏、脑的病的病变特征及后特征及后果。果。冠状冠状动脉粥脉粥样硬化的病硬化的病变特点,冠心病的概念,特点
2、,冠心病的概念,心心绞痛痛发病机制及分型,心肌梗死的分型及各型病机制及分型,心肌梗死的分型及各型的病的病变特点及特点及临床病理床病理联系。系。10/26/20223心肌梗死的形心肌梗死的形态学学变化及合并症。化及合并症。良性高血良性高血压的病理的病理变化特点。化特点。高血高血压致心致心脏、肾脏、脑的病的病变特征及后果。特征及后果。风湿病的基本病理湿病的基本病理变化。化。风湿性心湿性心脏病的心病的心脏的的病理病理变化特点及化特点及临床病理床病理联系。系。亚急性急性细菌性心内膜炎的病因、心菌性心内膜炎的病因、心脏及血管的病理及血管的病理变化。化。本章重点本章重点10/26/20224大动脉大动脉大
3、动脉大动脉弹性膜弹性膜弹性膜弹性膜10/26/2022510/26/20226第一第一节 动脉粥脉粥样硬化硬化Atherosclerosis,AS主要累及大中大中动脉脉;好发于动脉分支的开口处、分叉处、血管弯曲处;基本病变是动脉脉内膜的脂内膜的脂质沉沉积、内膜灶状、内膜灶状纤维化、粥化、粥样斑斑块形成形成,导致管壁管壁变硬、管腔狭窄硬、管腔狭窄;多见于中老年人;男性高于女性,女性绝经后二者没有差距;北方高于南方10/26/20227动脉粥脉粥样硬化硬化细动脉硬化脉硬化动脉硬化脉硬化动脉中脉中层钙化化10/26/20228一、病因和一、病因和发病机制病机制(一)危(一)危险因素因素1 1高脂血症
4、高脂血症2 2高血高血压3 3吸烟吸烟4 4致致继发性高脂血症的疾病性高脂血症的疾病5 5遗传因素因素6 6其它因素:年其它因素:年龄、性、性别、肥胖、肥胖10/26/20229ox-LDL不能被LDL受体识别巨噬细胞其表面的清道夫受体摄取泡沫细胞HDL逆向转运清除动脉壁胆固醇抗氧化防止LDL氧化竞争抑制LDL与内皮细胞受体结合减少摄取氧化低密度脂蛋白氧化低密度脂蛋白10/26/202210(二)(二)发病机制病机制1.1.脂脂质渗入学渗入学说:小、致密:小、致密LDLLDL为主主2.2.平滑肌突平滑肌突变学学说:平滑肌的迁移和增殖:平滑肌的迁移和增殖3.3.炎症学炎症学说:C-C-反反应蛋白
5、作用蛋白作用10/26/2022114.4.损伤-应答反答反应学学说:单核核细胞胞进入内膜吞噬脂入内膜吞噬脂质形成形成泡沫泡沫细胞胞;动脉中膜平脉中膜平滑肌向内膜迁移,吞噬脂滑肌向内膜迁移,吞噬脂质形成形成泡沫泡沫细胞。胞。5.5.单核核-巨噬巨噬细胞作用学胞作用学说:吞噬作用吞噬作用促促进增殖作用增殖作用参与炎症和免疫参与炎症和免疫10/26/202212二、病理二、病理变化化主要累及大、中主要累及大、中动脉,多位于脉,多位于动脉分支的脉分支的开口开口处、分叉、分叉处和血管弯曲和血管弯曲处(一)基本病(一)基本病变1.1.脂脂纹:肉眼所:肉眼所见的最早病的最早病变2.2.纤维斑斑块;3.3.
6、粥粥样斑斑块;4.4.继发性改性改变10/26/2022131.1.大体:大体:黄色斑点或条黄色斑点或条纹,不隆起或微隆起于内膜,不隆起或微隆起于内膜镜下:内膜下有大量下:内膜下有大量泡沫泡沫细胞胞聚集聚集10/26/202214泡沫泡沫细胞的形成(两种来源)胞的形成(两种来源)动脉中膜的脉中膜的SMC迁移、迁移、增生增生巨噬巨噬细胞胞(内皮下)(内皮下)吞噬脂吞噬脂质泡沫泡沫细胞(胞(foam cell)趋化因子化因子血液中血液中单核核细胞胞10/26/20221510/26/2022162.2.纤维斑斑块肉眼:肉眼:表面散在隆起的浅黄、灰黄或瓷白色斑表面散在隆起的浅黄、灰黄或瓷白色斑块镜下
7、:下:表表层纤维帽帽(SMC+SMC+细胞外基胞外基质+胶原胶原纤维)深深层泡沫泡沫细胞胞 SMCSMC细胞外基胞外基质炎炎细胞胞10/26/202217纤维斑块镜下:斑块表层为纤维帽,其下为增生的平滑肌细胞泡沫细胞和脂质。局部平滑肌萎局部平滑肌萎缩10/26/202218病病变进展展泡沫泡沫细胞坏死胞坏死大量脂大量脂质 溶溶酶体体酶形成脂形成脂质池池 坏死物坏死物粥粥样斑斑块10/26/2022193.3.粥粥样斑斑块(粥瘤)(粥瘤)病病变 肉眼肉眼 隆起斑隆起斑块,表面灰黄色,表面灰黄色,质硬;硬;切面切面为黄色、黄白色黄色、黄白色质软粥糜粥糜样物物10/26/202220镜下:下:表表层
8、纤维帽帽 深深层粥粥样物物 坏死物坏死物 胆固醇胆固醇结晶晶 钙化化 底部、底部、边缘肉芽肉芽组织泡沫泡沫细胞、少量淋巴胞、少量淋巴细胞胞中膜因斑中膜因斑块压迫、迫、SMCSMC萎萎缩、弹力力纤维破坏而破坏而变薄薄10/26/20222110/26/20222210/26/202223 泡沫泡沫细胞和胆固醇胞和胆固醇结晶裂隙晶裂隙10/26/202224粥粥样斑斑块 泡沫泡沫细胞胞10/26/2022254.4.继发性改性改变斑斑块内出血内出血斑斑块破裂破裂血栓形成血栓形成钙化化动脉瘤形成脉瘤形成血管腔狭窄血管腔狭窄10/26/202226主主动脉粥脉粥样硬化硬化继发溃疡10/26/20222
9、7主主动脉粥脉粥样硬化硬化继发溃疡和血栓形成和血栓形成10/26/202228斑斑块破破裂裂10/26/202229斑斑块破破裂裂(血血栓栓形形成成)10/26/202230斑斑块内内钙化化10/26/202231动脉瘤脉瘤 动脉壁分离脉壁分离(“夹层 动脉瘤脉瘤”)不是真正不是真正 的的肿瘤瘤10/26/202232基基底底动脉脉瘤瘤10/26/202233 腹腹主主动脉脉瘤瘤10/26/202234腹主腹主动脉粥脉粥样斑斑块继发动脉瘤形成脉瘤形成10/26/202235三、主要三、主要动脉的病脉的病变1.1.主主动脉脉2.2.冠状冠状动脉脉3.3.颈动脉及脉及脑动脉脉4.4.肾动脉脉5.5
10、.四肢四肢动脉脉6.6.肠系膜系膜动脉脉10/26/2022361.1.主主动脉粥脉粥样硬化硬化 (1 1)病)病变特点:腹主特点:腹主动脉最脉最严重;好重;好发于主于主A A后后壁及其分支开口壁及其分支开口处;主主动脉管腔大,脉管腔大,虽有有严重重粥粥样硬化,但并不引起明硬化,但并不引起明显的症状;可形成的症状;可形成动脉瘤脉瘤(2 2)后果:)后果:动脉瘤破裂引起大出血危及生命脉瘤破裂引起大出血危及生命10/26/20223710/26/2022382.2.冠状冠状动脉粥脉粥样硬化症和冠状硬化症和冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病10/26/202239冠状冠状动脉粥脉粥样硬化症特点硬
11、化症特点1 1在冠状在冠状动脉疾病中最常脉疾病中最常见2 2是是ASAS中中对人人类威威胁最大的疾病最大的疾病3 3斑斑块多位于血管的心壁多位于血管的心壁侧;狭窄分四;狭窄分四级4 4左冠状左冠状动脉前降支右主干左主干或脉前降支右主干左主干或左旋支后降支左旋支后降支5 5发生粥生粥样硬化的硬化的动脉常可脉常可发生生痉挛10/26/202240冠状动脉狭窄分级根据狭窄程度分为四级级25%级26%-50%级51%-75%级76%10/26/202241正常冠状动脉正常冠状动脉冠脉粥样硬化狭窄或阻塞冠脉粥样硬化狭窄或阻塞10/26/202242(2)(2)冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病(
12、coronary atherosclerotic heart disease)简称冠心病称冠心病。因冠状因冠状动脉狭窄所致心肌缺血所致,脉狭窄所致心肌缺血所致,故又称缺血性心故又称缺血性心脏病病(ischemicheartdisease)(ischemicheartdisease)10/26/202243冠心病:冠状冠心病:冠状动脉狭窄脉狭窄50、有、有临床症状或心床症状或心电图、放射性核素心肌、放射性核素心肌显影或病理影或病理检查显示有心肌缺血表示有心肌缺血表现者者,一般患者主一般患者主诉情情绪激激动、体力、体力劳累等累等因素下症状更加明因素下症状更加明显。10/26/202244冠心病冠心
13、病时心肌缺血缺氧的原因:心肌缺血缺氧的原因:1.1.冠状冠状动脉供血不足(粥脉供血不足(粥样硬化斑硬化斑块所致管腔狭所致管腔狭窄、窄、继发复合病复合病变、冠状、冠状动脉脉痉挛)2.2.心肌耗氧量心肌耗氧量剧增而冠状增而冠状动脉供血不能相脉供血不能相应增加增加10/26/202245 冠脉血栓横断面冠脉血栓横断面10/26/202246 冠冠脉脉粥粥样硬硬化化合合并并血血栓栓形形成成10/26/202247 严重冠脉粥重冠脉粥样硬化硬化10/26/202248急性急性暂时性性缺血心缺血心绞痛痛急性急性持持续性性缺血心肌梗死缺血心肌梗死慢性持慢性持续性心肌缺血心肌性心肌缺血心肌纤维化化心肌缺血致突
14、然死亡心源性猝死心肌缺血致突然死亡心源性猝死CHD的主要的主要临床表床表现10/26/202249心心绞痛(痛(angina pectoris)是冠状动脉供血不足和/或心肌耗氧量剧增使心肌急急剧、短、短暂性缺血、缺氧性缺血、缺氧所引起的临床综合征。10/26/202250临床表现为阵发性胸骨后性胸骨后压榨性或榨性或紧缩性疼痛性疼痛,可以放射到心前区和左上肢。持续3到5分钟,用硝酸酯制剂或稍休息后可缓解。10/26/202251心心绞痛痛发生机制生机制心肌缺血、缺氧所造成的代谢不全的酸性酸性产物物或多或多肽类物物质堆堆积,这些物质刺激心脏局部神经末梢,信号经15胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑,
15、产生痛觉。10/26/202252心心绞痛分型痛分型稳定性心定性心绞痛:又称痛:又称轻型型。一般不。一般不发作,作,仅在体力活在体力活动过度增加、心肌耗氧度增加、心肌耗氧量增多量增多时发作。作。这样患者通常做患者通常做“平板平板实验”或者或者2424小小时心心电监测来来检查。10/26/202253不不稳定性心定性心绞痛:痛:进行性加重,通常由行性加重,通常由斑斑块破裂和血栓形成而引破裂和血栓形成而引发。患者多。患者多有一支或多支冠脉有一支或多支冠脉发生病生病变变异性心异性心绞痛:最危痛:最危险的一种。多无明的一种。多无明显诱因,常在休息或梦醒因,常在休息或梦醒时发作作10/26/202254
16、多多见于中老年人。由于冠脉供血中断,引于中老年人。由于冠脉供血中断,引起供血区持起供血区持续缺血而缺血而导致致较大范大范围的心肌坏死。的心肌坏死。临床上有床上有剧烈而烈而较持久的胸骨后疼痛;持久的胸骨后疼痛;硝酸硝酸酯制制剂或休息不能完全或休息不能完全缓解。解。心肌梗死(心肌梗死(myocardial infarction,MI)10/26/202255 类型:型:(1 1)心内膜下心肌梗死)心内膜下心肌梗死主要累及心室壁内主要累及心室壁内层1/31/3的心肌,并波的心肌,并波及肉柱和乳及肉柱和乳头肌;多肌;多发性、小灶性坏死;性、小灶性坏死;不不规则分布分布 10/26/202256(2 2
17、)透壁性心肌梗死)透壁性心肌梗死也称区域性心肌梗死。梗死部位与也称区域性心肌梗死。梗死部位与闭塞塞的冠状的冠状动脉供血区一致。累及心室壁全脉供血区一致。累及心室壁全层或或2/32/3,多,多发生在左冠状生在左冠状动脉前降支。脉前降支。10/26/202257冠脉供血区冠脉供血区左前降支供血区:左室前壁、左前降支供血区:左室前壁、心尖部、室心尖部、室间隔前隔前2/32/3;约占全占全部部MIMI的的50%50%;右冠状右冠状动脉供血区:左室后脉供血区:左室后壁、室壁、室间隔后隔后1/31/3、右心室;、右心室;左旋支供血区:左室左旋支供血区:左室侧壁壁;右心室和心房右心室和心房发生生MIMI较为
18、少少见。10/26/202258MIMI病病变及生化改及生化改变闭塞后塞后 肉眼肉眼镜下下生化生化 6h8h苍白色白色CK-MBCK-MB,LDHLDH1 1 SGOPSGOP,SGPTSGPT89h土黄色土黄色早期凝固性坏死早期凝固性坏死 失去光失去光泽核改核改变,胞,胞浆红染染4d边缘充血充血中性粒中性粒细胞浸胞浸润LDHLDH出血出血带心肌心肌纤维肿胀SGOP,SGPTSGOP,SGPT胞胞浆颗粒粒CPKCPK正常正常 12W W边缘出出现肉芽肉芽组织(梗死灶呈(梗死灶呈红色)色)3W3W肉眼肉眼组织机化,形成瘢痕机化,形成瘢痕10/26/202259 左室心梗左室心梗10/26/202
19、260心肌梗死心肌梗死10/26/202261心肌梗死心肌梗死10/26/202262心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死6h6h,心肌纤维,心肌纤维,心肌纤维,心肌纤维 波浪状波浪状波浪状波浪状凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死,核消失,胞浆红染核消失,胞浆红染核消失,胞浆红染核消失,胞浆红染10/26/202263陈旧心梗旧心梗10/26/202264 梗死灶机化梗死灶机化10/26/20226555、合并症:、合并症:心力衰竭心力衰竭心心脏破裂破裂室壁瘤室壁瘤附壁血栓形成附壁血栓形成心源性休克心源性休克急性心包炎急性心包炎心律失常心律失常10/26/202266(1)(1)心心脏破裂破
20、裂心包填塞心包填塞10/26/202267心脏破裂心室游离壁破裂10/26/202268附壁血栓形成10/26/202269心肌心肌纤维化化多灶性的多灶性的陈旧心肌梗死或瘢痕灶旧心肌梗死或瘢痕灶冠状冠状动脉性猝死脉性猝死是心源性猝死中最常是心源性猝死中最常见的一种的一种10/26/2022703.3.颈动脉及脉及脑动脉粥脉粥样硬化硬化(1 1)部位:)部位:颈内内A A起始部、基底起始部、基底A A、大大脑中中A A、WillisWillis环 (2 2)后果:)后果:脑萎萎缩脑梗死(梗死(脑软化)化)脑小小动脉瘤(脉瘤(WillisWillis环)10/26/202271脑动脉粥脉粥样硬化硬
21、化10/26/2022724.4.肾动脉粥脉粥样硬化硬化ASAS性固性固缩肾5.5.四肢四肢动脉粥脉粥样硬化硬化 间歇性跛行;足坏疽歇性跛行;足坏疽6.6.肠系膜系膜动脉粥脉粥样硬化硬化10/26/202273AS性固缩肾10/26/202274第二第二节高血高血压病病(hypertension)10/26/202275概述:概述:1、正常成人血、正常成人血压:收收缩压140mmHg()舒()舒张压90mmHg(12kPa)2、高血、高血压(hypertension):体循):体循环动脉血脉血压持持续升高升高收收缩压140mmHg()()和和/或或舒舒张压90mmHg(12kPa)10/26/
22、202276高血压的分期分期收收缩压(mmHg)舒舒张压(mmHg)正常血压12080高血压前期120-13980-89高血压期140-15990-99高血压期160-179100-109高血压期180110单纯收缩期高血压1409010/26/202277高血高血压(高血(高血压病)病)可分可分为原原发性高血性高血压、继发性高血性高血压和特殊和特殊类型高血型高血压。原原发性高血性高血压,原因未明,以,原因未明,以体循体循环动脉脉压升高升高为主要表主要表现的独立性全身性疾病。多的独立性全身性疾病。多见于中老年人,在不同性于中老年人,在不同性别和种族和种族间存在差异。存在差异。10/26/202
23、278继发性高血性高血压,即症状性高血,即症状性高血压,少,少见。指患有某些疾病。指患有某些疾病时出出现的血的血压升高。升高。肾血管性高血血管性高血压、内分泌性高血、内分泌性高血压、特殊、特殊类型高血型高血压等。等。10/26/202279特殊特殊类型高血型高血压是指妊娠高血是指妊娠高血压和某和某些疾病些疾病导致的高血致的高血压危象,如高血危象,如高血压脑病、病、颅内出血,不内出血,不稳定心定心绞痛、急性心肌梗死、痛、急性心肌梗死、主主动脉狭窄及子脉狭窄及子痫等等10/26/202280原原发性高血性高血压以细小小动脉硬化脉硬化为基本病变的全身性疾病全身性疾病。病程漫长,症状显隐不定,不易坚持
24、治疗。晚期常引起左心室肥大、脑出血、双肾弥漫性颗粒性萎缩等并发症。10/26/202281一、病因和一、病因和发病机制病机制(一)危(一)危险因素因素1.遗传因素和家族聚集性因素和家族聚集性2.膳食因素:膳食因素:Na的的摄入量;肥胖;入量;肥胖;饮酒酒3.社会心理因素社会心理因素4.体力活体力活动:与高血与高血压呈呈负相关相关5.神神经内分泌因素:内分泌因素:细动脉的交感神脉的交感神经纤维兴奋性增性增强;缩血管神血管神经递质(去甲(去甲肾上腺素)和舒血管神上腺素)和舒血管神经递质(P物物质等)等)10/26/202282除此之外,高血压普遍存在“三高、三低、三不”,“三高”即高患病率、高危险
25、性、高增长趋势。“三低”,即知晓率低、治疗率低、控制率低。“三不”,即普遍存在不长期规律服药、不坚持测量血压、不重视非药物治疗。10/26/202283(二)(二)发病机制病机制血压取决于心排出量心排出量和血管外周阻力血管外周阻力1.遗传机制机制2.高血高血压产生的机制生的机制(1)肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统(2)交感神)交感神经系系统(3)血管内皮功能紊乱)血管内皮功能紊乱(4)胰)胰岛素抵抗素抵抗3.血管重构机制血管重构机制10/26/202284二、二、类型和病理型和病理变化化良性(良性(缓进型)型)恶性(急性(急进型)型)10/26/202285(一)良性高血(一)良性高
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