《脑胶质瘤的治疗》PPT课件.ppt
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1、脑胶质瘤的综合治疗脑胶质瘤的综合治疗华中科技大学同济医学院附属同华中科技大学同济医学院附属同济医院神经科济医院神经科 陈劲草陈劲草脑胶质瘤脑胶质瘤绝大多数恶性绝大多数恶性起源于神经上皮组织起源于神经上皮组织最常见的脑肿瘤,约占颅内肿瘤的最常见的脑肿瘤,约占颅内肿瘤的46%46%发病率为发病率为3-10/10 3-10/10 万。万。表表表表1-1 1-1 神经胶质瘤的神经胶质瘤的神经胶质瘤的神经胶质瘤的WHOWHO(19991999)分类)分类)分类)分类 星形细胞性肿瘤星形细胞性肿瘤弥漫星形细胞性肿瘤弥漫星形细胞性肿瘤 9400/31 9400/31 纤维性纤维性 9420/3 9420/3
2、 原浆性原浆性 9410/3 9410/3 肥胖细胞生肥胖细胞生 9411/3 9411/3 间变性星形细胞瘤间变性星形细胞瘤 9401/3 9401/3 胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤 9440/3 9440/3 巨细胞胶质母细胞瘤巨细胞胶质母细胞瘤 9441/3 9441/3 胶质肉瘤胶质肉瘤 9442/3 9442/3 毛细胞型星形细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤 9421/1 9421/1 多形性黄色星形细胞瘤多形性黄色星形细胞瘤 9424/3 9424/3 室管膜下巨细胞星形细胞瘤室管膜下巨细胞星形细胞瘤 9384/1 9384/1 少突胶质肿瘤少突胶质肿瘤 少突胶质瘤少突胶质瘤 9450/3 9
3、450/3 间变性少突胶质瘤间变性少突胶质瘤 9451/32 9451/32 混合性胶质瘤混合性胶质瘤少突星形细胞瘤少突星形细胞瘤 9382/3 9382/3 间变性少突星形细胞瘤间变性少突星形细胞瘤 9382/3 9382/3 室管膜肿瘤室管膜肿瘤室管膜瘤室管膜瘤 9391/3 9391/3 细胞型细胞型 9391/3 9391/3 乳头型乳头型 9393/3 9393/3 透明细胞型透明细胞型 9391/3 9391/3 伸展细胞型伸展细胞型 9391/3 9391/3 间变性室管膜瘤间变性室管膜瘤 9392/3 9392/3 黏液乳头型室管膜瘤黏液乳头型室管膜瘤 9394/1 9394/
4、1 室管膜下室管膜瘤室管膜下室管膜瘤 9383/1 9383/1 脉络丛肿瘤脉络丛肿瘤脉络丛乳头状瘤脉络丛乳头状瘤 9390/0 9390/0 脉络丛癌脉络丛癌 9390/3 9390/3 未定来源的胶质肿瘤未定来源的胶质肿瘤星形母细胞瘤星形母细胞瘤 9430/3 9430/3 大脑胶质瘤病大脑胶质瘤病 9381/3 9381/3 三脑室脊索样胶质瘤三脑室脊索样胶质瘤 9441/1 9441/1 神经胶质瘤的神经胶质瘤的Kernohan分类分类表表1-2 星形细胞瘤星形细胞瘤 级级 神经元神经元-星形细胞瘤星形细胞瘤 级级室管膜瘤室管膜瘤 级级 髓髓母细胞瘤母细胞瘤少突胶质瘤少突胶质瘤 级级偏
5、良性的胶质瘤偏良性的胶质瘤偏良性的胶质瘤偏良性的胶质瘤 混合型少突混合型少突混合型少突混合型少突-星形细胞瘤星形细胞瘤星形细胞瘤星形细胞瘤 毛细胞型星形细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤 视神经胶质瘤视神经胶质瘤视神经胶质瘤视神经胶质瘤 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤室管膜下巨细胞型星形细胞瘤室管膜下巨细胞型星形细胞瘤室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 恶性胶质瘤恶性胶质瘤恶性胶质瘤恶性胶质瘤 原浆型星形细胞瘤原浆型星形细胞瘤原浆型星形细胞瘤原浆型星形细胞瘤 间变性星形细胞瘤间变性星形细胞瘤间变性星形细胞瘤间变性星形细胞瘤 神经节胶质瘤神经节胶质瘤神经节胶质瘤神经节胶质瘤 间变性
6、少突胶质细胞瘤间变性少突胶质细胞瘤间变性少突胶质细胞瘤间变性少突胶质细胞瘤 黄色瘤型星形细胞瘤黄色瘤型星形细胞瘤黄色瘤型星形细胞瘤黄色瘤型星形细胞瘤 间变性混合性胶质瘤间变性混合性胶质瘤间变性混合性胶质瘤间变性混合性胶质瘤 室管膜下瘤室管膜下瘤室管膜下瘤室管膜下瘤 高度亚性的胶质瘤高度亚性的胶质瘤高度亚性的胶质瘤高度亚性的胶质瘤 低度恶性的胶质瘤低度恶性的胶质瘤低度恶性的胶质瘤低度恶性的胶质瘤 多形性胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤 纤维型(肥胖型)星形细胞瘤纤维型(肥胖型)星形细胞瘤纤维型(肥胖型)星形细胞瘤纤维型(肥胖型)星形细胞瘤 胶质肉瘤胶质肉瘤胶质肉
7、瘤胶质肉瘤 室管膜瘤室管膜瘤室管膜瘤室管膜瘤 大脑半球胶质瘤病大脑半球胶质瘤病大脑半球胶质瘤病大脑半球胶质瘤病 少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤美国神经外科协会胶质瘤分类方法美国神经外科协会胶质瘤分类方法美国神经外科协会胶质瘤分类方法美国神经外科协会胶质瘤分类方法(胶质细胞:由神经外胚层分化而来的细胞)(胶质细胞:由神经外胚层分化而来的细胞)(胶质细胞:由神经外胚层分化而来的细胞)(胶质细胞:由神经外胚层分化而来的细胞)特点:特点:特点:特点:个别肿瘤为良性肿瘤,无需放化疗(毛细胞型星型个别肿瘤为良性肿瘤,无需放化疗(毛细胞型星型个别肿瘤为良性肿瘤,无需放化疗(毛细胞型
8、星型个别肿瘤为良性肿瘤,无需放化疗(毛细胞型星型细胞瘤、少突胶质细胞瘤等)细胞瘤、少突胶质细胞瘤等)细胞瘤、少突胶质细胞瘤等)细胞瘤、少突胶质细胞瘤等)瘤细胞增生迅速并产生占位效应,瘤细胞增生迅速并产生占位效应,瘤细胞增生迅速并产生占位效应,瘤细胞增生迅速并产生占位效应,弥散浸润且浸润边界不清弥散浸润且浸润边界不清弥散浸润且浸润边界不清弥散浸润且浸润边界不清 沿神经纤维和周围组织进行渗透性扩散,侵袭并损沿神经纤维和周围组织进行渗透性扩散,侵袭并损沿神经纤维和周围组织进行渗透性扩散,侵袭并损沿神经纤维和周围组织进行渗透性扩散,侵袭并损伤脑组织和血管伤脑组织和血管伤脑组织和血管伤脑组织和血管 抗放
9、疗和化疗效应抗放疗和化疗效应抗放疗和化疗效应抗放疗和化疗效应发生部位:可发生于脑组织任何部位,但大部分发生部位:可发生于脑组织任何部位,但大部分发生部位:可发生于脑组织任何部位,但大部分发生部位:可发生于脑组织任何部位,但大部分位于幕上、大脑半球位于幕上、大脑半球位于幕上、大脑半球位于幕上、大脑半球胶质瘤的治疗至今没有突破性进展,仍沿胶质瘤的治疗至今没有突破性进展,仍沿用传统的综合治疗:用传统的综合治疗:外科手术外科手术 +经静脉或口服化疗经静脉或口服化疗 +经颅放经颅放疗疗胶质瘤的预后胶质瘤的预后 (2年生存率)年生存率)低级别星形细胞瘤低级别星形细胞瘤 66%间变性星形细胞瘤间变性星形细胞
10、瘤 45%多形性胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤 9%问 题l l手手手手术术术术切切切切除除除除肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤:会会会会激激激激活活活活处处处处于于于于G G G G0 0 0 0期期期期的的的的瘤瘤瘤瘤细细细细胞胞胞胞进进进进入入入入增殖期,形成复发和恶性程度升级增殖期,形成复发和恶性程度升级增殖期,形成复发和恶性程度升级增殖期,形成复发和恶性程度升级l l术术术术 后后后后 化化化化 疗:静脉或口服给药后,进入全脑疗:静脉或口服给药后,进入全脑疗:静脉或口服给药后,进入全脑疗:静脉或口服给药后,进入全脑的药物仅为给药剂量的的药物仅为给药剂量的的药物仅为给药剂量的的药物仅为给药剂量的 1/
11、51/51/51/5,肿瘤局部的药物,肿瘤局部的药物,肿瘤局部的药物,肿瘤局部的药物浓度更低浓度更低浓度更低浓度更低l l术术术术后后后后放放放放疗疗疗疗:脑脑脑脑组组组组织织织织放放放放射射射射耐耐耐耐受受受受剂剂剂剂量量量量约约约约为为为为60Gy60Gy60Gy60Gy,73-80Gy73-80Gy73-80Gy73-80Gy才能对瘤细胞形成有效杀伤才能对瘤细胞形成有效杀伤才能对瘤细胞形成有效杀伤才能对瘤细胞形成有效杀伤 脑胶质瘤的外科治疗脑胶质瘤的外科治疗 在制定手术计划时要考虑以下几个问题:1,手术技术与经验,手术技术与经验2 术中电生理监测术中电生理监测3,肿瘤可能切除的程度,肿瘤
12、可能切除的程度4,患者其他系统疾病对手术的影响,患者其他系统疾病对手术的影响5,手术创伤对身体其他系统的影响,手术创伤对身体其他系统的影响胶质瘤术前准备胶质瘤术前准备1 1,胶质瘤其部位,大小,范围,与周围重要,胶质瘤其部位,大小,范围,与周围重要,胶质瘤其部位,大小,范围,与周围重要,胶质瘤其部位,大小,范围,与周围重要结构的关系?结构的关系?结构的关系?结构的关系?2 2,肿瘤的性质(星形细胞瘤,少突胶质细胞,肿瘤的性质(星形细胞瘤,少突胶质细胞,肿瘤的性质(星形细胞瘤,少突胶质细胞,肿瘤的性质(星形细胞瘤,少突胶质细胞瘤,多形性胶质母细胞瘤或其他疾病等)?瘤,多形性胶质母细胞瘤或其他疾病
13、等)?瘤,多形性胶质母细胞瘤或其他疾病等)?瘤,多形性胶质母细胞瘤或其他疾病等)?3 3,手术能否安全进行?皮瓣,骨瓣,皮层切,手术能否安全进行?皮瓣,骨瓣,皮层切,手术能否安全进行?皮瓣,骨瓣,皮层切,手术能否安全进行?皮瓣,骨瓣,皮层切开位置,皮层功能区与肿瘤的毗邻关系,皮层开位置,皮层功能区与肿瘤的毗邻关系,皮层开位置,皮层功能区与肿瘤的毗邻关系,皮层开位置,皮层功能区与肿瘤的毗邻关系,皮层引流静脉的位置?引流静脉的位置?引流静脉的位置?引流静脉的位置?肿瘤广泛切除的影响因素肿瘤广泛切除的影响因素1,肿瘤位于运动或语言等功能区,或者,肿瘤位于运动或语言等功能区,或者位于大脑深部,手术风险
14、大,不宜盲目位于大脑深部,手术风险大,不宜盲目追求全切追求全切。(由于肿瘤与周边组织的水肿使脑结构。(由于肿瘤与周边组织的水肿使脑结构。(由于肿瘤与周边组织的水肿使脑结构。(由于肿瘤与周边组织的水肿使脑结构移位,常规的影像学资料很难正确判断)移位,常规的影像学资料很难正确判断)移位,常规的影像学资料很难正确判断)移位,常规的影像学资料很难正确判断)2,全身状态不能耐受手术,尤其合并有,全身状态不能耐受手术,尤其合并有全身性疾病的高龄患者全身性疾病的高龄患者术前评估术前评估Daumas-DuportDaumas-Duport的胶质瘤分型:的胶质瘤分型:的胶质瘤分型:的胶质瘤分型:I I型型 肿瘤
15、是团块状肿瘤,侵袭周围组织不明肿瘤是团块状肿瘤,侵袭周围组织不明肿瘤是团块状肿瘤,侵袭周围组织不明肿瘤是团块状肿瘤,侵袭周围组织不明显,这类肿瘤不常见,在临床上主要是指纤维显,这类肿瘤不常见,在临床上主要是指纤维显,这类肿瘤不常见,在临床上主要是指纤维显,这类肿瘤不常见,在临床上主要是指纤维型星形细胞瘤型星形细胞瘤型星形细胞瘤型星形细胞瘤II II型型 肿瘤是团块状肿瘤,不同程度地广泛侵肿瘤是团块状肿瘤,不同程度地广泛侵肿瘤是团块状肿瘤,不同程度地广泛侵肿瘤是团块状肿瘤,不同程度地广泛侵袭周围组织,临床上常见的有星形细胞瘤,间袭周围组织,临床上常见的有星形细胞瘤,间袭周围组织,临床上常见的有星
16、形细胞瘤,间袭周围组织,临床上常见的有星形细胞瘤,间变性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤变性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤变性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤变性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤IIIIII型型 肿瘤为非团块状肿瘤,浸润的肿瘤细胞肿瘤为非团块状肿瘤,浸润的肿瘤细胞肿瘤为非团块状肿瘤,浸润的肿瘤细胞肿瘤为非团块状肿瘤,浸润的肿瘤细胞弥散于脑组织中,临床上最常见的为少突胶质弥散于脑组织中,临床上最常见的为少突胶质弥散于脑组织中,临床上最常见的为少突胶质弥散于脑组织中,临床上最常见的为少突胶质瘤。瘤。瘤。瘤。手术策略手术策略手术方法分为手术方法分为:立体定向下组织活检,立体定向下组织活检,次全切除,次全切除,扩大
17、性切除(属侵袭性手术,切除范围扩大性切除(属侵袭性手术,切除范围更大,包含侵袭性部分)更大,包含侵袭性部分)手术切除胶质瘤的临床意义:获得明确的病理组织学诊断,减轻患者获得明确的病理组织学诊断,减轻患者的临床症状,提高患者的生存质量,延的临床症状,提高患者的生存质量,延长患者的生存期长患者的生存期决定手术需综合考虑的因素决定手术需综合考虑的因素 肿瘤因素肿瘤因素肿瘤因素肿瘤因素占位程度占位程度占位程度占位程度位置(深,浅,有,无症状)位置(深,浅,有,无症状)位置(深,浅,有,无症状)位置(深,浅,有,无症状)大小大小大小大小供血与引流静脉供血与引流静脉供血与引流静脉供血与引流静脉肿瘤的性质(
18、实性或囊性)肿瘤的性质(实性或囊性)肿瘤的性质(实性或囊性)肿瘤的性质(实性或囊性)数量数量数量数量 患者因素患者因素患者因素患者因素神经系统症状与体征(神经系统症状与体征(神经系统症状与体征(神经系统症状与体征(KPSKPS评分)评分)评分)评分)年龄年龄年龄年龄手术风险(现有医疗条件,出血,手术风险(现有医疗条件,出血,手术风险(现有医疗条件,出血,手术风险(现有医疗条件,出血,感染)感染)感染)感染)麻醉风险(心,肺及其他器官情况)麻醉风险(心,肺及其他器官情况)麻醉风险(心,肺及其他器官情况)麻醉风险(心,肺及其他器官情况)是否为二次手术(第一次手术情况,是否为二次手术(第一次手术情况
19、,是否为二次手术(第一次手术情况,是否为二次手术(第一次手术情况,包括术式与病理)包括术式与病理)包括术式与病理)包括术式与病理)患者和家属对选择手术治疗的态度患者和家属对选择手术治疗的态度患者和家属对选择手术治疗的态度患者和家属对选择手术治疗的态度胶质瘤开颅手术并发症胶质瘤开颅手术并发症 神经系统并发神经系统并发神经系统并发神经系统并发症症症症 运动或感觉障运动或感觉障运动或感觉障运动或感觉障碍碍碍碍 部分或完全失部分或完全失部分或完全失部分或完全失语语语语 视野缺损视野缺损视野缺损视野缺损 局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症 系统并发症系统并发症系统并发症系统并发症 癫痫癫痫癫痫癫痫
20、 深部静脉血栓深部静脉血栓深部静脉血栓深部静脉血栓 脑积水脑积水脑积水脑积水 肺炎肺炎肺炎肺炎 气颅气颅气颅气颅 尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 伤口感染伤口感染伤口感染伤口感染 菌血症菌血症菌血症菌血症 脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 脑脓肿脑脓肿脑脓肿脑脓肿 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血 脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏 电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 手术主张采用大骨瓣开颅手术主张采用大骨瓣开颅1 1,胶质瘤复发率相当高,小皮瓣与小骨瓣不利于,胶质瘤复发率相当高,小皮瓣与小骨瓣不利于,胶质瘤复发率相当高,小皮瓣与小骨瓣不利于,胶质瘤复发
21、率相当高,小皮瓣与小骨瓣不利于 二次复发手术选择切口,反对单纯为了二次复发手术选择切口,反对单纯为了二次复发手术选择切口,反对单纯为了二次复发手术选择切口,反对单纯为了“微创微创微创微创”追追追追求求求求 小切口不考虑胶质瘤疾病的特殊性。小切口不考虑胶质瘤疾病的特殊性。小切口不考虑胶质瘤疾病的特殊性。小切口不考虑胶质瘤疾病的特殊性。2 2,由于功能区移位与功能区可能发生代偿,骨瓣要,由于功能区移位与功能区可能发生代偿,骨瓣要,由于功能区移位与功能区可能发生代偿,骨瓣要,由于功能区移位与功能区可能发生代偿,骨瓣要足够显露邻近脑组织。足够显露邻近脑组织。足够显露邻近脑组织。足够显露邻近脑组织。3
22、3,癫痫灶,特别是潜在癫痫灶常常远离病灶区,所,癫痫灶,特别是潜在癫痫灶常常远离病灶区,所,癫痫灶,特别是潜在癫痫灶常常远离病灶区,所,癫痫灶,特别是潜在癫痫灶常常远离病灶区,所以足够显露脑组织有助于术中确定癫痫灶,术中消以足够显露脑组织有助于术中确定癫痫灶,术中消以足够显露脑组织有助于术中确定癫痫灶,术中消以足够显露脑组织有助于术中确定癫痫灶,术中消灭癫痫灶技术可以为胶质瘤综合治疗提供可靠保证灭癫痫灶技术可以为胶质瘤综合治疗提供可靠保证灭癫痫灶技术可以为胶质瘤综合治疗提供可靠保证灭癫痫灶技术可以为胶质瘤综合治疗提供可靠保证术中癫痫灶定位技术术中癫痫灶定位技术缓慢生长肿瘤伴发的癫痫并不都是起源
23、缓慢生长肿瘤伴发的癫痫并不都是起源于肿瘤自身,毗邻或远离肿瘤的脑组织于肿瘤自身,毗邻或远离肿瘤的脑组织可以是癫痫灶可以是癫痫灶胶质瘤的手术切除技术肿瘤内减压(肿瘤内减压(internal decompression of the mass)整块切除(整块切除(en bloc resection)女,45岁,2007,08,手术病检:胶质瘤 3-4级2008,09 复查病病 例例 介介 绍绍男性,31岁,2000,11,手术病检:胶质瘤 2-3级手术后手术后1周复查周复查 放疗放疗化疗化疗2009,02 复查颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗定定 义义 瘤瘤周周水水肿肿是是指指中中
24、枢枢神神经经系系统统肿肿瘤瘤所所伴伴发发的的肿肿瘤瘤周周围围神神经经组组织织内内(主主要要是是白白质质内内)水水含量增加。含量增加。瘤周水肿的发病机制总述瘤周水肿的发病机制总述PTBEPTBE的发生机制至今尚未完全阐明的发生机制至今尚未完全阐明的发生机制至今尚未完全阐明的发生机制至今尚未完全阐明主要发病机制主要发病机制主要发病机制主要发病机制 肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加加加加 肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管
25、通透性的作用肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用 肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅 免疫相关因子和炎性因子的作用免疫相关因子和炎性因子的作用免疫相关因子和炎性因子的作用免疫相关因子和炎性因子的作用BBB结构结构发病机制发病机制血管源性水肿血管源性水肿1肿瘤细胞新生肿瘤细胞新生血管结构异常血管结构异常血浆渗透血浆渗透到肿瘤细到肿瘤细胞外间隙胞外间隙渗漏到瘤周渗漏到瘤周组织组织脑水肿脑水肿发病机制发病机制血管源性水肿血管源性水肿2肿瘤因子肿瘤因子(如如VEGF和扩散因子等和扩
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