《胃十二指肠》PPT课件.ppt
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1、胃胃 十十 二二 指指 肠肠 疾疾 病病胃十二指肠的解剖生理概要胃十二指肠的解剖生理概要胃的位置和分区胃的位置和分区胃胃 壁壁 的的 结结 构构胃的分泌功能主要由三种细胞完成,胃的分泌功能主要由三种细胞完成,主细胞:分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。主细胞:分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。壁细胞:分泌盐酸,分布于胃体和胃底壁细胞:分泌盐酸,分布于胃体和胃底粘液细胞:分泌粘蛋白,有保护胃粘膜的粘液细胞:分泌粘蛋白,有保护胃粘膜的作用。作用。胃幽门窦还有胃幽门窦还有G细胞,在迷走细胞,在迷走N兴奋时能释放兴奋时能释放胃泌素。胃泌素。胃胃 的的 血血 管管 胃胃 的的 神神 经经 胃胃 的的 淋淋 巴巴 十二指肠
2、结构十二指肠结构胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗gastroduodenal ulcer(peptic ulcer)病理和发病机制:病理和发病机制:1 1 1 1幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染(helicobacter pylori,HPhelicobacter pylori,HP)2 2 2 2胃酸分泌过多胃酸分泌过多3 3 3 3非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害4 4 4 4其他因素其他因素胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗n n胃溃疡与十二指肠溃疡的不同点:胃溃疡与十二指肠溃疡的不同点:n n平均年龄比十二指肠溃疡高平均年龄比十二指肠溃疡高15-201
3、5-20年,发病年龄年,发病年龄40-60岁多见岁多见n n基础胃酸明显低于十二指肠溃疡基础胃酸明显低于十二指肠溃疡n nA A型血多见,十二指肠溃疡型血多见,十二指肠溃疡O O型多见型多见n n胃溃疡的发病率没有下降胃溃疡的发病率没有下降n n发病机制复杂,治疗效果差发病机制复杂,治疗效果差n n胃溃疡容易恶变胃溃疡容易恶变(5%)胃溃疡的分型胃溃疡的分型n n型:最常见,占型:最常见,占50-60,低胃酸,溃低胃酸,溃疡位于胃小弯角切迹附近;疡位于胃小弯角切迹附近;n n型:占型:占20,高胃酸,胃溃疡合并十二高胃酸,胃溃疡合并十二指肠溃疡;指肠溃疡;n n型:占型:占20,高胃酸,溃疡位
4、于幽门管高胃酸,溃疡位于幽门管或幽门前;或幽门前;n n型:占型:占5,低胃酸,溃疡位于胃上部低胃酸,溃疡位于胃上部1/3,高位小弯接近贲门处,常为穿透性溃疡,高位小弯接近贲门处,常为穿透性溃疡,易发生出血或穿孔。易发生出血或穿孔。临床表现临床表现胃溃疡胃溃疡X X线线和胃镜图片和胃镜图片胃溃疡的手术适应证胃溃疡的手术适应证1 1 1 1经严格的内科治疗经严格的内科治疗8 81212周无效周无效2 2 2 2发生出血、幽门梗阻、穿孔和穿透性溃疡发生出血、幽门梗阻、穿孔和穿透性溃疡3 3 3 3溃疡巨大,直径溃疡巨大,直径或高位溃疡或高位溃疡4 4 4 4胃十二指肠复合溃疡胃十二指肠复合溃疡5
5、5 5 5溃疡不能除外恶变或已经恶变溃疡不能除外恶变或已经恶变十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治疗手术适应证:手术适应证:1 1溃疡并发急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻溃疡并发急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻2 2经正规的内科治疗无效者经正规的内科治疗无效者3 3溃疡病程漫长、发作频繁、溃疡深大、球部变溃疡病程漫长、发作频繁、溃疡深大、球部变形或溃疡反复活动者形或溃疡反复活动者并发症并发症(1):胃十二指肠溃疡急性穿孔:胃十二指肠溃疡急性穿孔n n最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧,后后壁壁溃溃疡疡多多与与周周围围组组织织粘粘连连形成慢性穿透性溃疡。形成慢性穿透性溃疡。n
6、n1临床表现:n n上腹剧痛n n出现腹膜炎症状及体征n n2诊断要点:n n有溃疡病史(少数病人无溃疡病史)n n近一阵时间胃不适n n出现典型临床症状及体征n nX光平片:膈下出现游离气体n n血生化检查,WBC、Nn n早期其他检查可能无阳性发现摘要幻灯片n n摘要幻灯片摘要幻灯片(三)、鉴别诊断:(三)、鉴别诊断:急性阑尾炎:腹部症状和体征较轻,有急性阑尾炎:腹部症状和体征较轻,有右下腹固定点压痛;右下腹固定点压痛;急性胰腺炎:急性腹痛多偏左上腹急性胰腺炎:急性腹痛多偏左上腹,腹穿腹穿可为血性腹水,淀粉酶升高。可为血性腹水,淀粉酶升高。急性胆囊炎:常有进油食后右上腹绞痛,急性胆囊炎:常
7、有进油食后右上腹绞痛,莫菲氏(莫菲氏(Murphy)症阳性。)症阳性。n n3 3 治疗:若有条件,诊断后均应手术。治疗:若有条件,诊断后均应手术。治疗:若有条件,诊断后均应手术。治疗:若有条件,诊断后均应手术。n n(1 1)非手术治疗:)非手术治疗:)非手术治疗:)非手术治疗:非手术治疗的适应证:非手术治疗的适应证:非手术治疗的适应证:非手术治疗的适应证:1 1空腹穿孔病变部位局限,空腹穿孔病变部位局限,空腹穿孔病变部位局限,空腹穿孔病变部位局限,一般情况好,症状体征较轻一般情况好,症状体征较轻一般情况好,症状体征较轻一般情况好,症状体征较轻2 2 2 2穿孔超过穿孔超过穿孔超过穿孔超过2
8、4 h24 h24 h24 h,腹膜炎已经局限,腹膜炎已经局限,腹膜炎已经局限,腹膜炎已经局限3 3 3 3水溶性造影剂造影发现溃疡穿孔已经封闭水溶性造影剂造影发现溃疡穿孔已经封闭水溶性造影剂造影发现溃疡穿孔已经封闭水溶性造影剂造影发现溃疡穿孔已经封闭方法:除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外方法:除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外方法:除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外方法:除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外,其他同腹膜其他同腹膜其他同腹膜其他同腹膜炎治疗炎治疗炎治疗炎治疗有出血、幽门梗阻、恶变可能者不宜保守有出血、幽门梗阻、恶变可能者不宜保守有出血、幽门梗阻、恶变可能者不宜保守有出血、幽门梗阻、恶变可能者不
9、宜保守(2 2)手术治疗:除开非手术治疗外,穿孔病例都应)手术治疗:除开非手术治疗外,穿孔病例都应手术手术n n其方法有二其方法有二n n穿孔修补穿孔修补+腹腔引流腹腔引流n n胃大部切除胃大部切除+胃肠吻合术胃肠吻合术对穿孔在对穿孔在12小时内腹膜炎症状和胃小时内腹膜炎症状和胃十二指肠壁水肿较轻,争取一期彻十二指肠壁水肿较轻,争取一期彻底手术。对穿孔超过底手术。对穿孔超过12小时或不小时或不能耐受手术者仅行穿孔修补术。能耐受手术者仅行穿孔修补术。并发症并发症(2):胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血n n定义:大量呕血、便血定义:大量呕血、便血(视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜
10、红的血便),引起,引起RBC、HB、血细胞比容明显下降,血细胞比容明显下降,P加快,加快,BP下降,下降,出现休克前期表现或休克表现。出现休克前期表现或休克表现。n n是上消化道大出血中最常见的原因,约占是上消化道大出血中最常见的原因,约占50以以上。上。n n好发部位:球部后壁胃小弯好发部位:球部后壁胃小弯n n诊断:诊断:n n(1 1)病史及临床表现)病史及临床表现n n(2 2)急诊胃镜)急诊胃镜n n(3 3)选择性血管造影(一般选择肠系膜上动脉)选择性血管造影(一般选择肠系膜上动脉)鉴别诊断:鉴别诊断:鉴别诊断:鉴别诊断:食管食管食管食管VV曲张出血曲张出血曲张出血曲张出血:有肝硬
11、化病史,伴有肝硬化的相应症状,有肝硬化病史,伴有肝硬化的相应症状,有肝硬化病史,伴有肝硬化的相应症状,有肝硬化病史,伴有肝硬化的相应症状,以吐血为主。以吐血为主。以吐血为主。以吐血为主。胆道出血:胆道出血常伴胆绞痛、发热、黄疸等症状胆道出血:胆道出血常伴胆绞痛、发热、黄疸等症状胆道出血:胆道出血常伴胆绞痛、发热、黄疸等症状胆道出血:胆道出血常伴胆绞痛、发热、黄疸等症状应激性溃疡、胃癌出血等应激性溃疡、胃癌出血等应激性溃疡、胃癌出血等应激性溃疡、胃癌出血等3治疗:多可用非手术治疗,经内科治疗多可用非手术治疗,经内科治疗无效,出血不止者,应及时采取手术治疗。手无效,出血不止者,应及时采取手术治疗。
12、手术治疗时机是关键。术治疗时机是关键。n n1)补充血容量n n2)给氧镇静,H2受体拮抗剂及生长抑素(施他林或善德定)n n3)急诊纤维胃镜止血n n4)手术:出血部位缝扎胃大部切除+胃肠吻合术n n手术指证手术指证:1 1 1 1出血速度较快,短期内发生休克,或出血速度较快,短期内发生休克,或出血速度较快,短期内发生休克,或出血速度较快,短期内发生休克,或6 6 6 68h8h8h8h内需输内需输内需输内需输血血血血800ml800ml800ml800ml以上方可维持血压者以上方可维持血压者以上方可维持血压者以上方可维持血压者2 2 2 260606060岁以上者岁以上者岁以上者岁以上者3
13、 3 3 3近期内发生过类似的大出血或合并幽门梗阻或穿近期内发生过类似的大出血或合并幽门梗阻或穿近期内发生过类似的大出血或合并幽门梗阻或穿近期内发生过类似的大出血或合并幽门梗阻或穿孔者或疑为恶变孔者或疑为恶变孔者或疑为恶变孔者或疑为恶变4 4 4 4正在进行内科系统治疗者发生大出血正在进行内科系统治疗者发生大出血正在进行内科系统治疗者发生大出血正在进行内科系统治疗者发生大出血5 5 5 5胃溃疡出血机会胃溃疡出血机会胃溃疡出血机会胃溃疡出血机会3 3 3 3倍高于十二指肠溃疡倍高于十二指肠溃疡倍高于十二指肠溃疡倍高于十二指肠溃疡6 6 6 6胃镜检查发现活动性出血或溃疡底部血管暴露胃镜检查发现
14、活动性出血或溃疡底部血管暴露胃镜检查发现活动性出血或溃疡底部血管暴露胃镜检查发现活动性出血或溃疡底部血管暴露并发症(并发症(3):胃十二指肠溃疡瘢痕性幽):胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻门梗阻是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症n n型型,型最常见型最常见n n梗阻的机制有痉挛、炎症水肿和瘢痕梗阻的机制有痉挛、炎症水肿和瘢痕n n伴贫血和营养障碍伴贫血和营养障碍n n易引起脱水、低氯低钾的碱中毒易引起脱水、低氯低钾的碱中毒幽门梗阻幽门梗阻n n临床表现临床表现临床表现临床表现n n(1 1)腹痛,腹痛,腹痛,腹痛,上腹饱胀,以饭后为重上腹饱胀,以饭后为重上腹饱胀,以饭后为重上腹饱胀,以饭后为重n
15、 n(2 2)呕吐呕吐呕吐呕吐、吐宿食、酸臭,无胆汁,呕吐后腹、吐宿食、酸臭,无胆汁,呕吐后腹、吐宿食、酸臭,无胆汁,呕吐后腹、吐宿食、酸臭,无胆汁,呕吐后腹胀缓解舒服胀缓解舒服胀缓解舒服胀缓解舒服n n(3 3)营养不良、失水、贫血、消瘦)营养不良、失水、贫血、消瘦)营养不良、失水、贫血、消瘦)营养不良、失水、贫血、消瘦n n(4 4)腹腹腹腹部部部部隆隆隆隆起起起起,可可可可有有有有胃胃胃胃型型型型,局局局局部部部部可可可可有有有有胃胃胃胃蠕蠕蠕蠕动动动动波波波波,上腹可闻振水音上腹可闻振水音上腹可闻振水音上腹可闻振水音n n(5 5)KK、NaNa、ClCl低,低蛋白血症,酸中毒等低,低
16、蛋白血症,酸中毒等低,低蛋白血症,酸中毒等低,低蛋白血症,酸中毒等n n诊断:诊断:n n(1 1)病史及临床表现)病史及临床表现n n(2 2)胃镜或胃镜或GIGI:明确梗阻的部位和性质。明确梗阻的部位和性质。明确梗阻的部位和性质。明确梗阻的部位和性质。n n钡餐示胃高度扩张,胃潴留,钡餐示胃高度扩张,胃潴留,n n24小时后仍有钡剂存留,诊断可成小时后仍有钡剂存留,诊断可成n n立。立。n n治疗:手术治疗n n(1)术前上胃管,加强支持疗法纠正贫血n n(2)术前高渗盐水洗胃n n(3)手术以胃大部分切除+胃肠吻合为宜并发症(并发症(4):胃十二指肠溃疡恶变):胃十二指肠溃疡恶变胃溃疡恶
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