工伤保险待遇申请表.docx
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1、工伤保险待遇申请表用人单位(盖章): 是否工程项目: 是 否 工伤职工姓名工伤(亡)时间身份证件类型居民身份证;其他身份证件号码手机号码近亲属姓名及联系电话联系地址及邮政编码工伤待遇发放账户信 息个人金融社保卡账号(系统自动关联,不需提供)单位账号银行名称 银行 支行(分行) 账户户名银行账号单位名称经办人电话联系地址手机号码首次申请经劳动能力鉴定未达到伤残等级评定标准或未发现残疾不做劳动能力鉴定非首次申请工伤复发待遇申请经劳动能力鉴定达到伤残等级评定标准离职待遇申请(享受基本养老保险待遇或死亡情形除外)工亡待遇申请残退后死亡待遇申请其他_其他_职工或其近亲属签名(按指印): 年 月 日职工或
2、其近亲属签名(按指印): 年 月 日医疗、康复和辅助器具等费用申请医疗费用;康复治疗费用;辅助器具费用;市外转诊交通食宿费发票总计:_张;金额总计:_元。其中:医疗保险垫付_元,医保参保地_市。用人单位垫付_元职工或其近亲属签名(按指印): 年 月 日工亡待遇申 领银行名称 银行 支行(分行) 备注:银行账户为工亡职工近亲属共同指定的一位近亲属的银行账户(账户可视情要求公证)账户户名银行账号声 明工亡人员_所有近亲属共同指定_为近亲属代表,申请领取工伤保险死亡待遇,近亲属代表已如实告知其他近亲属所享有的权利,并承诺将依法处分所领取的待遇。因已领取的待遇处分所引发的法律纠纷,由近亲属代表负责处理
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- 工伤保险 待遇 申请表
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