资阳市评审申请书.doc
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1、资阳市一级妇幼保健机构评审申 请 书申请单位:法人代表: 申请日期: 单位名称 隶属关系 单位地址 邮政编码 申请等级 电话号码 联系人 申报日期负责人签字 单位盖章 以下由评审委员会办公室填写:是否符合评审条件:是 预定评审日期 年 月 日否 不符合评审条件的原因: 1、资料不全 2、未达到“必备条件”所规定的要求 3、其它(写明):评审委员会办公室主任签名评审委员会办公室盖章 资料审查日期一、基本情况(一)、规模与建筑设施编制总床位数 张实际开放床位数 张占地面积 ()建筑总面积 ()业务用房建筑面积 ()门诊建筑面积 ()住院建筑面积 ()保健业务用房建筑面积 ()辅助用房建筑面积 ()
2、生活用房建筑面积 ()平均每床建筑面积 ()平均每床净使用面积 ()(二)人力资源配备1、全院职工总数 人。2、专业技术人员数 人。3、卫生专业技术人员 人。4、临床卫生技术人员 人。 其中:医师数 人。 护士数 人。5、护理总人数 人。6、保健卫生技术人员数 人。7、医技及其他专业卫生技术人员数 人。8、非卫生专业技术人员数 人。9、非专业技术人员数 人。10、保健卫生专业技术人员职称情况:医疗技术人员职称情况:主任医师 人; 副主任医师 人。主治医师 人; 住院医师 人。护理人员职称情况: 护士: 人; 护师: 人;主管护师: 人。副主任护师:人;主任护师: 人。其他技术人员职称情况:初级
3、: 人; 中级: 人;高级: 人。11、床位与职工总数之比12、床位与医师之比13、床位与护士总数之比(三)、培训(评审前3年)年份 培训期数 培训人数(四)、科研任务:有() 无()(评审前3年)课题名称研究起止日期研究起止日期颁奖单位(五)、领导班子姓名性别年龄职务职称任职年限分管工作(六)、科室设置1、职能科室科室名称科主任名称性别年龄职称文化程度任职年限2、一级科室 科室名称科主任姓名性别年龄称职所学专业床位数 (七)、医疗设备10万元以上医疗设备 台。其中:1、10万元-50万元(不含50万元)医疗设备 台。 2、50万元-100万元医疗设备 台。(八)经济情况(评审前一年度情况):
4、1、年总收入 元。2、上级拨款 元。3、专款拨款 元。4、平均每床日费用 元。5、平均没门(急)诊人次费用 元。6、平均每位出院者住院医疗费用 元。 二、技术水平(评审前三年) 2009年 2010年 2011年(一)妇女保健(1)青春期保健(2)更年期保健(3)乳腺保健(4)妇女病普查普治(5)计划生育保健 无痛人流安取环手术(6)围婚期保健 婚前医学检查与咨询指导(7)孕前保健 孕前检查与咨询指导(二)儿童保健科(1)儿童生长发育监测 体格发育检查与评价体弱儿童管理(2)儿童营养监测 (3)托幼所卫生保健管理 托幼所卫生保健指导托幼所儿童体格检查与评价托幼所教职工体检(4)听力保健 听力筛
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