东院麻醉手术科.doc
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1、 东院麻醉手术科管理手册文件清单QDMH-QS-E.MSK-001序号文 件 名 称文件编号生效日期更改日期备注页码1管理文件清单QDMH-QS-E.MSK-00107.08.3012.4.3012科室主要职能QDMH-QS-E.MSK-00207.08.3012.4.3043质量与安全管理目标实施计划QDMH-QS-E.MSK-00307.08.3012.4.3054人员配备和岗位职责QDMH-QS-E.MSK-00407.08.3012.4.307主要业务流程5麻醉科业务流程QDMH-QS-E.MSK-00507.08.3012.4.30166麻醉恢复室工作流程QDMH-QS-E.MSK-
2、00607.08.30177手术室护士工作流程图QDMH-QS-E.MSK-00707.08.3019麻醉程序8手术室内麻醉前准备程序QDMH-QS-E.MSK-00807.08.3012.4.30219全身麻醉实施程序QDMH-QS-E.MSK-00907.08.302410颈丛和臂丛神经阻滞程序QDMH-QS-E.MSK-01007.08.302611颅脑手术的麻醉程序QDMH-QS-E.MSK-01107.08.303012小儿麻醉程序QDMH-QS-E.MSK-01207.08.303113麻醉管理规范QDMH-QS-E.MSK-01307.08.3012.4.3034工作制度14麻醉
3、科工作制度QDMH-QS-E.MSK-01407.08.303915手术室工作制度QDMH-QS-E.MSK-01507.08.304016科室文件管理制度QDMH-QS-E.MSK-01607.08.3012.4.304217麻醉并发症及意外的处理和登记报告制度QDMH-QS-E.MSK-01707.08.3012.4.304318科室医师、护士值班制度QDMH-QS-E.MSK-01807.08.3045序号文 件 名 称文件编号生效日期更改日期备注页码19科室沟通制度QDMH-QS-E.MSK-01907.08.3012.4.304620术前访视及麻醉同意书签写规定QDMH-QS-E.M
4、SK-02007.08.3012.4.304721麻醉效果评价QDMH-QS-E.MSK-02102.04.0112.4.305022转运到ICU病人的交班制度QDMH-QS-E.MSK-02207.08.305523麻醉科会诊制度QDMH-QS-E.MSK-02307.08.3012.4.305624麻醉管理与记录制度QDMH-QS-E.MSK-02407.08.305725麻醉记录单书写QDMH-QS-E.MSK-02507.08.305826麻醉科值班与交接班制度QDMH-QS-E.MSK-02607.08.305927体外循环值班与交接班制度QDMH-QS-E.MSK-02707.08
5、.306028手术室外临床工作制度QDMH-QS-E.MSK-02807.08.3012.4.306129疼痛治疗工作制度QDMH-QS-E.MSK-02907.08.3012.4.306230麻醉准备/恢复室工作制度QDMH-QS-E.MSK-03007.08.3012.4.306531教学管理制度QDMH-QS-E.MSK-03107.08.306732科研制度QDMH-QS-E.MSK-03207.08.3012.4.306933麻醉科信息设备使用制度QDMH-QS-E.MSK-03307.08.307034医疗事故和纠纷预防、报告与处理制度QDMH-QS-E.MSK-03407.08.
6、307135麻醉手术科岗位责任制QDMH-QS-E.MSK-03507.08.307536术前会诊讨论制度QDMH-QS-E.MSK-03607.08.307637疑难危重病例讨论制度QDMH-QS-E.MSK-03707.08.307738业务学习制度QDMH-QS-E.MSK-03807.08.3012.4.307839药品管理制度QDMH-QS-E.MSK-03907.08.3012.4.307940仪器、设备保管制度QDMH-QS-E.MSK-04007.08.308041安全防范制度QDMH-QS-E.MSK-04107.08.3081序号文 件 名 称文件编号生效日期更改日期备注页
7、码42麻醉用具消毒制度QDMH-QS-E.MSK-04207.08.3012.4.308243麻醉意外的防范措施QDMH-QS-E.MSK-04307.08.308344手术室查对制度QDMH-QS-E.MSK-04407.08.3084主要仪器设备保养计划45麻醉机保养计划QDMH-QS-E.MSK-04507.08.308546监护仪保养计划QDMH-QS-E.MSK-04607.08.308647除颤仪保养计划QDMH-QS-E.MSK-04707.08.308748主要设备清单QDMH-QS-E.MSK-04807.08.3012.4.308849主要药品清单QDMH-QS-E.MSK
8、-04907.08.3090东院麻醉手术科主要职能QDMH-QS-E.MSK-002 作为青岛市重点学科,科室拥有17个手术间,每年完成近13000例手术,参加院内重大急危重病人抢救,在心脏手术、胸科手术及各种手术麻醉及术后镇痛方面具有丰富的经验,从事心脏手术围术期器官保护及经皮穴位电刺激和其它疼痛治疗的研究。1.临床麻醉 各种手术及诊断性检查的麻醉,确保病人麻醉和手术期间的安全。1.1常规手术麻醉(负责12个手术科室的常规麻醉,包括婴幼儿小体重,高龄危重病麻醉,大血管手术)1.2微创手术(无痛流产、无痛胃镜、无痛肠镜、无痛分娩、无痛膀胱镜等)1.3非手术室的麻醉(包括PTCA、ERCP清醒镇
9、静、其它各种介入手术的辅助镇静等)2. 急救复苏参加各科急危重病人和呼吸心跳停止病人的急救复苏工作,(包括安装IABP、动脉和深静脉穿刺、气管插管)及其他心肺复苏相关工作。3.诊治 进行术后镇痛及慢性疼痛的诊治。4.会诊:包括心肺复苏、呼吸机管理和开放中心静脉、疼痛治疗。5.循环(包括体外膜肺支持、血滤和血液回收)6 科研在科主任领导负责下,学习并掌握临床科学研究的基本方法,根据科内工作临床特点、临床重点及取得的临床成绩确定科研立项,积累相关临床资料,查阅有关文献资料,科学总结。质量与安全管理目标实施计划QDMH-QS-E.MSK-0031.质量控制管理制度及计划1.1 建立健全麻醉质量标准化
10、、规范化管理,坚持以病人为中心、以医疗质量为生命的质控制度。1.2 强化质量意识,定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育。1.3 对进修医师、轮转医师和新上岗医师及研究生,必须进行岗前教育和培训,重点是医德规范、规章制度和工作质量保证,并在实际工作中认真执行。1.4 按照麻醉质控要求,建立麻醉质量数据库,每月进行麻醉质量与安全相关的数据统计、分析,每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价,并通报全科。1.5 对麻醉质量存在的突出问题,要抓紧时间调查、处理、纠正,提出整改意见,并向医务处报告。真正做到问题已调查清楚,当事人已接受教训,整改措施已完
11、全落实,思想认识已得到提高。1.6 强化麻醉记录单的书写质量,保证麻醉记录的真实性、准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性,不得刀刮、胶贴、涂改、剪贴等。1.7 科室设立质控员,原则上由副主任和护士长负责,在科主任领导下,按照质控标准,完成质量监控任务。2. 部门质量目标及达成措施2.1质量目标 麻醉死亡率 0.02%药品试验、医疗器械试验、特殊治疗及药物使用、麻醉履行患者告知率100%2.2 目标考核办法2.2.1信息的收集、统计、处理责任人:内审员;2.2.2每一目标的分子和分母来源途径说明,统计周期:每月统计,年底总结;麻醉死亡率=因麻醉死亡人数/麻醉病人总数100%2.2.3 运用麻醉
12、质量评价方法进行麻醉效果评价,统计麻醉并发症的预防及控制情况2.2.4 定期评价“手术安全核查与手术风险评估”执行情况2.2.5反馈范围:医院;2.2.6纠正预防措施提出、落实的责任人:科主任;2.3 达成措施2.3.1 认真做好每位病员的术前访视、检查、诊断和术前总结;2.3.2要制定好每位手术病例的麻醉方案,反复认真推敲,确保麻醉安全成功;2.3.3对特大、疑难危重病人要严格进行科内病例讨论,必要时请有关专家会诊,力争麻醉安全成功;2.3.4在术前做好仪器的检试、药品准备工作,确保麻醉手术的顺利进行。2.3.5严格执行工作制度,主麻医师负责把好医疗质量关,严密监测,详细纪录,科主任每周督查
13、二次本科室医疗质量,并做好记录。2.3.5严格做好消毒隔离工作;2.3.6每周三7:30为业务学习时间,结合临床麻醉工作及典型病例,特殊疑难病例讨论随时进行,并有记录。2.3.7制定服务公约、便民措施及医疗须知,做到热情、认真、仔细地为每一位病人服务。3.检查频次 日常检查随时进行,质控小组活动每月至少一次,质量目标完成情况的分析每月进行。4.检查结果处理日常检查及科室质控小组检查发现的问题,要进行记录,分析原因,并反馈给责任人,限期整改,下次检查时监督问题整改的有效性。针对共性问题提出纠正预防措施,在科内实施,质控小组监督其有效性。对于没有完成的质量目标,重点分析,查找根本原因并针对原因制定
14、纠正措施,质量小组监督执行并督察其有效性。 麻醉手术科人员配备及岗位职责QDMH-QS-E.MSK-0041.科室概况和建设科内现有麻醉医生27人:主任医师4人,副主任医师3人,主治医师13人,住院医师7人。护士59人,其中恢复室护士4人。梯队建设采取2步走方式。第一先保证完成临床工作,科室人员组成以具备临床能力为主,同时控制进入人员数量,量需为入,积极培养研究生,建立自己的人才库,需要时可以随时调入。第二步要注重成分,学历和实际工作能力兼顾,以适应医院和科室发展要求。强化业务学习,注重继续教育,采用科研、教学、交流等多种形式。完成医疗任务、保证医疗安全、搞好科室团结、完善科室经济管理制度。在
15、强化科内业务学习同时派出人员参加培训学习。引进适宜人员完善梯队建设,为医院快速发展做好人力准备。加强对外交流,选派英语、基础知识优秀的医生到国内外进修。强化住院医师培训,提高学术地位。麻醉医生和手术台比例为2:1,手术室护士与手术台比例为4.2:1。每一位麻醉病人都配有一名住院医师和一名主治医师以上的合格麻醉医师负责。2.科室人员名册2.1 麻醉医生固定人员:27人 2.1.1 科主任:王明山(主任医师) 2.1.2 副主任:时飞(主任医师)、毕燕琳(主任医师) 2.1.3 科室人员2.1.3.1 主任医师:刘玉秋2.1.3.2 副主任医师:董少梅、郑丽莉、孙立新2.1.3.3 主治医师:赵圣
16、君、王玲、丛丽、刘红、李井柱、侯念果、张彦平、 张丽娜、刘延莉、马富国、王强、王彬、张高峰2.1.3.4 住院医师:陈怀龙、尹曾、于春锐、张爱华、孙晓鹏、刘志林、林旭。2.2 研究生:刘孝洁(青医)、李颖(青医)、刘淑云(潍医)2.2.1 在职研究生:李井柱、刘红、于春锐、林旭、张金文2.3 手术室护士固定人员:59人2.3.1 护士长:万效梅2.3.2 副护士长:卢菁(产科手术室)、王燕(院感)2.3.3 护士长助理:符丽(麻醉恢复室)2.3.4 主管护师(13人):陈翠华、徐立新、刘贤吉、殷玉萍、李洪玲、周红、 王蕾、曹晓婷、郭海青、贾咏健、李文洁、蒋娟、李静2.3.3 护师(18人):贾
17、蕾、李燕玲、宋爱胜、牟传琳、张海英、刘琳娜、杨琳、王晖、林琳、杜鹃、马磊、王荃、于桦、侯昆、杨静、齐慧、陈晓、张婧2.3.4 护士(24人):赵雅卿、贺倩、赵慧、张倩、于洋、王晓、陈静、吕海涛、王珊、柴娜、张佳、张梦雅、辛苗、李永顺、谢建平、周政池、薛卉、陈雯雯、赵燕、周洁、周国英、叶子杨、李媛媛、于瑜3.岗位职责3.1麻醉科主任职责a院长及相关职能部门领导下,负责手术部医疗、教学、科研和行政管理工作。b制定本部门工作计划和发展规划,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。按照二级学科、一级临床科室的要求,不断促进科室建设和发展。c根据本部门任务和人员情况,协调配合,完成临床麻醉、教学和科研工作
18、。主持疑难危重病人的术前讨论,对手术准备和麻醉选择提出意见。参加部分麻醉工作,解决麻醉、复苏中的疑难技术问题。d负责审签麻醉药品、器材的请领和报销,检查器材的使用与保管情况。e负责组织本科业务训练、人才培养和技术考核。安排进修、实习人员的培训,并担任研究生导师和本科生教学工作。f组织学习,运用国内外麻醉、复苏先进理论及其经验,开展新业务、新技术和临床科研工作。g督促检查本科人员履行职责,执行各项规章制度和技术操作常规,预防事故、差错。h负责本科医德医风建设。掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现,提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。3.2麻醉科主任(副主任)医师岗位职责a在科主任的领导下,指导
19、麻醉科医疗,教学科研,技术培养,理论提高工作。b参加和指导急危重疑难病例的抢救处理工作.担负特殊病例和疑难病例的会诊工作,同时担当周巡回医生。c指导本科中级医师和初级医师做好麻醉工作,组织疑难病例的术前讨论,对手术准备和麻醉选择提出意见,必要时亲自参加麻醉操作。d指导本科人员的业务学习和基本功训练。学习国内外医学先进经验,吸取最新科研成就,根据本科情况应用于临床。 e担任科内及全院有关的教学工作,负责下级进修,实习人员的培训。3.3麻醉科主治医师岗位职责a在科主任领导及高级医生指导下,负责指导本科初级医生,进修实习人员实行麻醉工作。b重点担任疑难病人的麻醉和教学工作。c其它职责与麻醉初级医生等
20、同。3.4麻醉科住院总医师职责a工作中应时时处处有意识地培养良好的医德医风和对工作和病人高度负责心;尊重老师和同事,处理好人际关系;认真学习医学理论和临床技能,理论联系实际;拓展知识面,建立自信心;同时,临床工作还应注意应急应变能力的培养。b遵守麻醉科制定的各种规章制度,协助科主任进行科室管理工作。c爱护各种仪器设备,如麻醉机、监护仪等。d在上级医师指导下进行医疗工作,应认真负责,完成任务,有问题及时请示。e术前认真访视病人,了解病情,向病人及其家属解释麻醉过程、注意事项,自费药和术后镇痛等事宜,签麻醉同意书。坚持24小时住院值班制度,发现问题时及时向上级医师汇报,汇报内容一般包括:病人一般情
21、况、病史、体检、化验和特殊检查、术前用药、术前其他准备情况、麻醉选择、麻醉监测、麻醉中重点注意事项、麻醉后处理。f 7:30am必须到达麻醉科上班,作好麻醉前的一切准备工作,检查麻醉机(包括报警系统是否正常工作),监护仪(根据病人情况设置报警限)和备用简易呼吸囊,检查麻醉车所有药品,有缺项者应向主治医师报告,更换钠石灰,准备其他一切用具:包括合适的袖带,全麻时需准备喉镜,气管套管,管芯,牙垫,胶布,吸引器等。g不论麻醉选择,麻醉开始前常规准备麻黄素,阿托品急救药品。根据麻醉需要和病人情况准备其他药物。h严格执行药品使用的三查三对制度,取药时,抽药前,抽药后必须认真核对药品安培和剂量,空针抽药后
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