师生员工返校健康申报表.docx
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师生员工返校健康申报表学校年级/班级(岗 位)姓名性另I是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等病症是 否过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例口是 台是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触口是 否过去14天是否与来自中高风险区人员有密切接触是 否过去14天是否去过中高风险区口是 否是否被集中医学隔离观察口是 否如存在以上任意一种情况,请详细说明:本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散,本 人愿承当由此带来的全部法律责任。承诺人:学生家长签名:年 月曰学校意见:审核人:年 月日
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