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1、医院评审暂行办法第一章 总 则第一条 为深化医药卫生体制改革,加强对医院的监督管理,逐步建立由卫生行政部门、行业学(协)会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度,促进医院加强内涵建设,保证医疗安全,持续改进服务质量,提高医院管理水平和服务效率,统筹利用全社会医疗卫生资源,充分发挥医疗体系整体功能,根据医疗机构管理条例,制定本办法。第二条 医院评审是指医院按照本办法要求,根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程。评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负
2、责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针,围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心。第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际,结合本地特点,遵循“内容只增不减,标准只升不降”的原则,适当调整标准并报卫生部备案。第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行
3、的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。第七条 通过医院评审,促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系,对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。第二章 评审权限与组织机构第八条 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。委员会下设办公室。第九条 各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组,负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由省级卫生行政部门的主要负责同志兼任。第十条上级卫生行政部门应当对下级卫生行政部门的评审工作进行监督和指导。第十一条 评审组织负责以下事项:
4、(一)在卫生行政部门和医院评审委员会领导下,具体负责评审的技术性工作,提出评审结论建议; (二)在卫生行政部门领导下,参与组建和管理评审专家库,参与组织评审专家的培训工作;(三)完成卫生行政部门交办的其他任务。第十二条 省级以上卫生行政部门应当组建由卫生行政部门、行业学(协)会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库。医院评审专家库管理办法由卫生部负责制订,省级卫生行政部门根据各地实际制订实施细则。第十三条 评审专家由卫生行政部门选聘。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。第十四条 卫生行政部门应当建立健
5、全工作制度,包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等,加强对评审工作的管理,确保评审质量。第三章 评审申请与受理第十五条 医院评审周期为4年。第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评审计划,并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括:(一)本年度参加评审的医院名册;(二)本年度评审工作的时间安排;(三)年度评审重点和组织实施方案;(四)省级卫生行政部门规定的其他内容。第十七条医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请,提交评审申请材料:(一)医院评审申请书;(二)医院自评报告;(三)评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况;(四)评审周期内各年度
6、出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息;(五)省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前,应当开展不少于6个月的自评工作。第十八条 卫生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后,应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见:(一)申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的,应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限;医院逾期不补正或者补正不完全的,不予受理。(二)申请材料齐全且符合要求的,或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的,应当在10个工作日内予以受理。第十九条 卫生行政部门在受理评审申请后,应当在20个工作
7、日内向医院发出受理评审通知,明确评审时间和日程安排。第二十条 医院在规定期限内没有申请评审的,卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续;在限期内仍不申请补办手续的,视为放弃评审申请。第二十一条 新建医院在取得医疗机构执业许可证,执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的,应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。第四章 评审的实施第二十二条 卫生行政部门对医院发出评审受理通知后,应当于5个工作日内通知评审组织;评审组织接到通知后,应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组,在规定时间内完成评审工作。第二十三条 评审专家与被评审医院有利害关系,可能影响评审公正性的
8、,应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由卫生行政部门决定。第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。第二十五条 书面评价的内容和项目包括:(一)评审申请材料;(二)不定期重点评价结果及整改情况报告;(三)接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果;(四)接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况;(五)省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十六条 医疗信息统计评价的内容和项目包括:(一)各年度出院患者病案首页等诊疗信息;(二)医院运行
9、、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标;(三)利用疾病诊断相关分组(DRGs)等方法评价医院绩效;(四)省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十七条 现场评价的主要内容包括:(一)医院基本标准符合情况;(二)医院评审标准符合情况;(三)医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况;(四)与公立医院改革相关工作开展情况;(五)省级卫生行政部门规定的其他内容。第二十八条 社会评价的主要内容和项目包括:(一)地方政府开展的医疗机构行风评议结果;(二)卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果;(三)省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十九条 评审小组应当在评审结束后5个
10、工作日内,完成评审报告,并经评审小组长签字后提交给评审组织。评审工作报告应当包括:(一)评审工作概况;(二)书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果;(三)被评审医院的总分及评审结论建议;(四)被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限;(五)应当说明的其他问题;(六)省级卫生行政部门规定的其他内容。第三十条评审工作报告经评审组织审核同意后,报卫生行政部门。评审组织认为必要时,可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省级卫生行政部门规定。第三十一条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。第三十二条 卫生行政部门在收到评审工作报告后,应当在30个工作日内作
11、出评审结论。评审结论应以适当方式对社会公示,公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的,书面通知被评审医院、评审组织和有关部门,同时报送上级卫生行政部门备案。第三十三条评审周期内,卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价,分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。第五章评审结论第三十四条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十五条甲等、乙等医院,由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后,医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证
12、书相符。第三十六条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书,给予3-6个月的整改期。第三十七条 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审,再次评审结论分为乙等或者不合格。第三十八条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的,卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院,由卫生行政部门根据评审具体情况,适当调低或撤销医院级别;有违法违规行为的,依法进行相应处理。第三十九条 卫生行政部门作出不合格评审结论前,应当告知医院有要求听证的权利;医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的,卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。卫生行政
13、部门应当结合听证情况,作出有关评审结论的决定。第四十条 卫生行政部门在作出不合格评审结论时,应当说明依据,并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第四十一条 卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。第四十二条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的,应当及时向卫生行政部门申请提前评审:(一)因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位(牙椅)等事项改变而变更登记的;(二)省级卫生行政部门规定的其他情形。第六章 监督管理第四十三条 卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导,做到公正、公平评审,确保评审结论的公信力。第四十四条 卫生行政部门应当加强对评审
14、组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。第四十五条 卫生行政部门及其工作人员违反规定,干预正常评审工作的,应当及时纠正;后果严重的,应当给予有关负责人和直接责任人行政处分;涉嫌违法犯罪的,移交司法机关依法处理。第四十六条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定,干预正常评审工作的,卫生行政部门、评审组织应当及时纠正;后果严重的,应当取消其参与评审工作资格;涉嫌违法犯罪的,移交司法机关依法处理。第四十七条 医院在评审过程中有下列情形之一的,应中止评审:(一)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,评审期间无法调查核实的;(二)违
15、反评审纪律,采取不规范行为,影响评审专家的公正公平性,干扰评审专家工作的;(三)省级卫生行政部门规定的其他情形。第四十八条 医院在评审过程中有下列情形之一的,应终止评审,并直接判定评审结论为不合格:(一)提供虚假评审资料,有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的;(二)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,已经查实的;(三)借评审盲目扩大规模,滥购设备,浪费资源的;(四)存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的;(五)省级卫生行政部门规定的其他情形。第四十九条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的,卫生行政部门应当撤销原评审结论,取消评审等次,并收回证书和
16、标识:(一)医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的;(二)经查实在接受评审过程中弄虚作假的;(三)拒不配合评审工作的;(四)拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的;(五)未按照第四十二条的规定,提前申请评审的;(六)省级卫生行政部门规定的其他情形。第五十条 医院评审结论为不合格的,卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。第五十一条 卫生行政部门应当在每年2月底前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上级卫生行政部门。第七章附则第五十二条各省、自治区、直辖市卫生行政部门会同
17、中医药管理部门根据本办法制订评审实施细则。第五十三条本办法由卫生部负责解释。第五十四条本办法自发布之日起施行。1995年7月21日卫生部发布的医疗机构评审办法(卫医发1995第30号)与本办法不符的,以本办法为准。抄送:国家中医药管理局,总后卫生部,武警总部卫生部。卫生部办公厅2011年9月21日印发校对:陈 虎二级综合医院评审标准实施细则(2012年最新版)为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,持续改进医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医
18、疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上,卫生部印发了二级综合医院评审标准(2012年版)(卫医管发20122号)。为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进,为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。一、本细则适用范围二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)适用于公立二级综合医院,其余各级各类二级医院可参照使用。本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准,用于医院自我评价与改进,并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标,用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的
19、监测与评审后的追踪评价。说明:1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构;本标准中,“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心,应结合当地疾病谱特点,重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力,并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时,承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发疾病分类与代码(修订版)的通知(卫办综发2011166号)。3.本标
20、准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用国际疾病分类手术与操作,人民军医出版社,第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)二、标准的项目分类(一)基本标准适用于所有二级综合医院(含县医院)。(二)核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有标志。(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款第一章 医院功能任务627298第
21、二章 医院服务837487第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132237第五章 护理管理与质量持续改进531552第六章 医院管理11601059合计32158569三、评审表述式(一)评审采用A、B、C、D、E五档表达方式。A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。(二)标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即ac
22、tion,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章,未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中,69项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点1.1.1医院的功能、任务
23、和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求,获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到:(1)医院病床与工作人员之比,300床位以下的按1:1.30-1.40;300-500床位的按1:1.40-1.50;500床位以上的按1:1.601.70。(引自卫生部卫医字(1978)第1689号文件要求)(2)每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士,且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。(引自卫生部
24、卫医发(1994)第30号文件要求)3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%,病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与床位数之比2.5:1,手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“C”,并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称,应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日10天。5.保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。【A】符合“B”
25、,并1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者30%。1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能,可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。()【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B
26、】符合“C”,并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”,并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。(详见附件1)【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,
27、至少保持在上周期医院评审时的层次。(提供评审前一年手术和住院的前十大病种)(1)一级科室:内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室,有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。(2)二级科室或专业组:1)内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室(专业组)中至少3个。2)外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室(专业组)中至少3个。3)妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。4)儿科:小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。5)中医科
28、:中医综合、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)。【B】符合“C”,并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。(1)内科:二级专业科室中至少1个。(2)或外科:二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全,无科室缺失。如专业不齐全,应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”,并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。(详见附件2)【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、
29、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。【B】符合“C”,并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享【A】符合“B”,并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。2
30、.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。(4)其他项目。【B】符合“C”,并1.有深化改革,坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”,并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.2.2按照省级卫生行
31、政部门规定,实施住院医师规范化培训工作。1.2.2.1按照卫生行政部门规定,落实住院医师规范化培训工作。【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结。【B】符合“C”,并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”,并根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训的管理。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制,作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。()【C】1.根据临床路径管理
32、指导原则(试行),遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。2.根据本标准的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”,并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。【A】符合“B”,并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理,有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.4提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,
33、缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”,并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短,无排长队现象。4.医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查缩短预约时间。【A】符合“B”,并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。1.2.5按照国家基本药物临床应用指南和国
34、家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集,优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”,并1.国家基本药品目录列入医院用药目录,有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈,满足基本医疗服务需要。【A】符合
35、“B”,并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模。【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模5%。【B】符合“C”,并1.特需门诊量不超过专家门诊量3%。2.住院特需床位数量占开放床位数3%。【A】符合“B”,并1.特需门诊总量占总门诊量为1%。2.住院特需床位数量占开放床位数1%。三、承担政府指令性任务评审标准评价要点1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专
36、人负责。1.3.1.1将对口支援基层医疗机构(以下简称基层医院)工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,选择23个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”,并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。【A】符合“B”,并通过三年对口帮扶,受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。1.3.
37、2根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.2.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。()【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对
38、隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。【B】符合“C”,并1.门诊、住院诊疗信息登记完整,传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析(有记录文件)。【A】符合“B”,并持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.3.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。【C】1.有针对本地
39、区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查,全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C”,并开展社区健康教育与健康促进,对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价,持续改进。【A】符合“B”,并医院达到无烟医院标准。1.3.4根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。1.3.4.1根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗
40、信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【B】符合“C”,并落实信息报送前的审核程序,实行信息报告问责制。【A】符合“B”,并当地卫生行政或统计部门提供信息显示,近三年内:(1)未发生统计数据上报信息严重错误。(2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评价要点1.4.1遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度,承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发
41、公共卫生事件防控工作。1.4.1.1遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案,主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。【B】符合“C”,并1.有主管职能部门负责应急管理工作,相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】符合“B”,并1.
42、评审前三年中对参与的每件重要医疗救援(三人以上)或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施,有成效(用案例说明)。1.4.2建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制。1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作。【C】1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍,人
43、员构成合理,职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”,并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆盖应急反应各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B”,并1.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。1.
44、4.3.1开展灾害易损性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。()【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。【B】符合“C”,并有灾害易损性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B”,并定期进行灾害易损性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。1.4.3.2编制各类应急预案()【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门
45、的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”,并编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”,并定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。1.4.4开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1开展全员应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划,定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训,组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”,并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”
限制150内